Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

• Коррекция нарушений гемодинамики. Коррекция расстройств гемодинамики направлена на улучшение сократительной способности. Из гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать клофелину в инъекциях или таблетках, блокаторам кальциевых каналов (коринфар, верапамил). Если гипертензия сочетается с высокими цифрами ЦВД (более 120 мм вод.ст.), явлениями отека легких эффективным является внутривенное капельное введение ганглиоблокаторов или нитроглицерина.

• Коррекция гемостаза. Коррекция гиперкоагуляции заключается в введении дезагрегантов (трентал 3–4 мг/кг/сутки, курантил 0,01–0,08 мг/кг/сутки, эуфиллин 4 мг/кг массы тела в сутки). Аспирин назначается редко и с осторожностью в связи с местными изменениями слизистой желудка и возможностью развития так называемой «аспириновой почки». Возможно кратковременное назначение как высоко- так и низкомолекулярных гепаринов.

• Коррекция и профилактика инфекционных осложнений. Нередко инфекционные заболевания (лептоспироз, сальмонеллез), гнойно-септические процессы (сепсис, токсико-инфекционный шок) являются причиной развития ОПН. Частота развития ОПН как осложнения инфекционного процесса достигает 30% и более. В таких случаях антибактериальная терапия начинается с первых суток поступления в стационар, носит эмпирический характер до выявления возбудителя. Исключаются нефротоксичные антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды, ванкомицин). Дозировка и кратность введения уменьшается соответственно уровню креатинина в плазме крови в среднем в 1,52 раза. Больным, находящимся на диализном лечении, вводятся средние терапевтические дозы. Предпочтителен внутривенный путь введения.

3. Стадия восстановления диуреза

Стадия восстановления диуреза, особенно фаза полиурии, характеризуется выраженными водно-электролитными расстройствами в связи со значительным увеличением выделения мочи. Чаще это увеличение происходит в течение 5–7 дней. При этом терапия продолжается в прежнем объеме. В дальнейшем, при сохраняющейся полиурии, возможно развитие гипокалиемии и гиповолемии. Поэтому важным является восполнение потерь жидкости солевыми, полиионными растворами, коррекция гипокалиемии введением хлористого калия парентерально и per os, в том числе с пищей (изюм, курага, апельсины, печеный картофель и др.).

Эфферентные методы лечения

Медикаментозное лечение эффективно лишь у 15% больных. Ведущим методом лечения при тяжелых формах ОПН является гемодиализ – одно из величайших изобретений 20 века, плод многочисленных стараний химиков, медиков и инженеров. Голландский химик Томас Грэм, основоположник физической химии (в 22 года – профессор), в 1861 году доказал, что, благодаря осмосу и диффузии, через полупроницаемую мембрану, коллоидно-кристаллоидные растворы очищаются от кристаллоидов. Это явление он назвал диализом. В 1912 году профессор Абель высказал идею, что процесс диализа может быть применен к крови, так как кровь – это коллоидно–кристаллоидный раствор. Он же впервые назвал "Искусственной почкой " аппарат, позволяющий удалять из крови определенные вещества. В 1924 Георгом Хаасом была предпринята первая попытка провести диализ у человека. Затем были долгие годы поисков медиков, инженеров, химиков, и в 1943 году врачом Кольфом и инженером Берком был изобретен аппарат "Искусственная почка", пригодный для лечения больных. В течение первого года было лечено 15 больных, один из которых выжил, это был мужчина с сульфаниламидной ОПН. С тех пор гемодиализ стал применяться в ряде стран Европы и Америки. До начала 60-х годов гемодиализ использовался в основном для лечения ОПН, так как многократное подключение больного к аппарату было невозможно из-за отсутствия надежного сосудистого доступа. 1960 год стал поворотным в истории гемодиализа. Скрибнер изобрел шунт, а Б.КШ создал пластинчатый диализатор, прообраз современного.

Обычно показания к выполнению ГД появляются спустя 1–3 суток анурии. Исключением является развитие ятрогенной гипергидратации при проведении неадекватной инфузионной терапии, а также бурное нарастание гиперкалиемии. Проведение ранних или профилактических ГД не является целесообразным (оправдано лишь при отравлении диализо-выводимыми). Неоправданный ГД может усугубить повреждение канальцев за счет снижения почечной перфузии. Кроме того, при ГД выводятся стимуляторы секреции, что поддерживает олигурию и удлиняет период выздоровления.

Клинико-биохимическими критериями, обусловливающими необходимость применения гемодиализа, являются:

1. Гипергидратация, проявляющаяся периферическими отеками, альвеолярным или интерстициальным отеком легких при ЦВД более 120 мм вод. ст.; отеком мозга.

2. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л с соответствующими изменениями на ЭКГ.

3. Нарушение сознания – заторможенность, энцефалопатия, кома.