Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены:

1. низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс);

2. дезагреганатами (аспирин);

3. нефракционированным гепарином (НФГ);

4. низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др.

5. непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.).

Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Степень риска	Способ профилактики
Низкая	ранняя активизация больных *
	эластическая компрессия нижних конечностей *
Умеренная	НМГ (эноксапарин/клексан 20 мг) х 1 раз в сутки п/к или
	НФГ 5000 ЕД х 2–3 раза в сутки п/к или
	длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая	НМГ (эноксапарин/клексан) 40 мг) х 1 раз в сутки п/к или
	НФГ 5000 – 7500 ЕД х 3–4 раза в сутки п/к + методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	лечебные дозы НМГ или НФГ +
	парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра)

Примечание: * – указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам

Профилактические мероприятия необходимо начинать до операции в связи с тем, что в 50% случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе. Первая доза НФГ вводится за 2 часа до начала хирургического вмешательства.

В случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 часов.

Профилактически антикоагулянтную терапию после операции следует проводить в течение не менее 7–10 дней.

Острая кровопотеря

Кровопотеря – это распространенное и эволюционно самое древнее повреждение организма человека, возникающее в ответ на потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.

Классификация кровопотери

Состояние организма, возникающее вслед за кровотечением зависит от развития этих приспособительных и патологических реакций, соотношение которых определяется объемом потерянной крови. Повышенный интерес к проблеме кровопотери обусловлен тем, что практически все специалисты хирургического профиля встречаются с ней достаточно часто. Кроме того, показатели летальности при кровопотере до настоящего времени остаются высокими. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной и опасной для жизни. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока, что наиболее убедительно представлено в классификации П. Г. Брюсова (1998), (табл.1).

Классификация кровопотери 

По виду

1. Травматическая, раневая, операционная)

2. патологическая (заболевания, патологические процессы)

3. искусственная (эксфузия, лечебные кровопускания)

По быстроте развития

1. острая (› 7% ОЦК за час)

2. подострая (5–7% ОЦК за час)

3. хроническая (‹ 5% ОЦК за час)

По объему

1. Малая (0,5 – 10% ОЦК или 0,5 л)

2. Средняя (11 – 20% ОЦК или 0,5 – 1 л)

3. Большая (21 – 40 % ОЦК или 1–2 л)

4. Массивная (41 – 70 % ОЦК или 2–3,5 л)

5. Смертельная (› 70% ОЦК или более 3,5 л)

По степени гиповолемии и возможности развития шока:

1. Легкая (дефицит ОЦК 10–20%, дефицит ГО менее 30%, шока нет)

2. Умеренная (дефицит ОЦК 21–30%, дефицит ГО 30–45%, шок развивается при длительной гиповолемии)

3. Тяжелая (дефицит ОЦК 31–40%, дефицит ГО 46–60%, шок неизбежен)

4. Крайне тяжелая (дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние).

За рубежом наиболее широкое распространение нашла классификация кровопотери, предложенная Американской коллегией хирургов в 1982 году, согласно которой выделяют 4 класса кровотечений (табл.2).

Таблица 2.

Класс	Клинические симптомы	Объем кровопотери (%)
I	Ортостатическая тахикардия	15
II	Ортостатическая гипотензия	20–25
III	Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия	30–40
IV	Нарушение сознания, коллапс	более 40