Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Данные двухмерной эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии. Они важны для исключения диагноза ИМ и верификации других причин острой боли в груди – острого расслоения аорты, гидроперикарда, массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нормальная сцинтиграмма миокарда с технецием 99 м в покое свидетельствует об отсутствии ОИМ. Если данные эхокардиографии и сцинтиграфии окажутся неинформативными, показана коронарография. Все лечебные и диагностические мероприятия необходимо начинать с дачи аспирина и нитроглицерина.

Для снятия боли – внутривенное (в/в) введение опиоидных анальгетиков или фентанила (морфин в дозе 5–10 мг с последующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы фентанил в дозе 3–5 мк. гкг). При неэффективности (после повторных введений) – назначают в/в нитраты или бета-блокаторы.

При одышке и других признаках сердечной недостаточности либо шоке – оксигенотерапия (через маску или носовые канюли). В тяжелых случаях – искусственная вентиляция легких.

Страх, тревожность больных, как правило, уменьшаются при адекватном словесном контакте с медперсоналом; в отдельных случаях целесообразно назначить транквилизаторы.

При остановке сердца проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с международными стандартами.

Фибринолитические режимы при ОИМ

Препарат

Режим тромболитиков

Дополнительная антитромбиновая терапия

Специфические противопоказания

Стрептокиназа (СК)

1,5 млн Ед в 100 мл 5 % декстрозы или 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин

Не проводится; или гепарин в/в в течение 24–48 ч

Альтеплаза (tPA)

0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее – 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг

Гепарин в/в в течение 24–48 ч

Ретеплаза (г-РА)

10 Ед + 10 Ед болюс в/в в два приема

Тенектеплаза (TNK- tPA)

Вводить болюсом один раз, в соответствии с массой тела больного:

‹ 60 кг – 30 мг 60 – ‹ 70 кг – 35 мг 70 – ‹ 80 кг – 40 мг 80 – ‹ 90 кг – 45 мг 90 кг – 50 мг

Предгоспитальный и ранний госпитальный периоды

Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная реперфузия

Пациентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ либо с новой (или вероятно новой) блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо как можно скорее провести механическую или медикаментозную реперфузию.

Фибринолиз

На сегодняшний день доказана эффективность фибринолитической терапии при ее применении в промежутке до 12 часов с момента появления симптомов острого коронарного синдрома. Чем раньше проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис целесообразно проводить на догоспитальном этапе. Считают, что оптимальное время введения тромболитика – 90 минут, начиная от момента обращения пациента за помощью и 30 минут – с момента госпитализации. Применяя тромболизис, следует помнить о потенциальных осложнениях такой терапии – геморрагиях (церебральные геморрагии – примерно два нефатальных инсульта на 1000 выживших пациентов; крупные внемозговые кровотечения – 4–13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, как правило, при тромболизисе стрептокиназой и анистреплазой. К независимым предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут возникнуть при проведении фибринолитической терапии, относят следующие: старческий возраст, небольшую массу тела, женский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, а также систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.

Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

1. геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)

2. ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

3. заболевания центральной нервной системы или неоплазма

4. недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы

5. гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце

6. геморрагические диатезы

7. расслоение аорты.

Реперфузионная терапия

Рекомендации ЕОК

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)

Первичная ЧКИ

1. является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А)

2. показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С)

3. + антагонисты гликопротеиновых IIв-IIIа рецепторов не стентирование (класс I, А) стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс 11а, В)

Фибринолиз