Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Кома – бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос и боль. Кома в переводе с древнегреческого – глубокий сон по Гиппократу – крайняя степень снижения функции головного мозга в современном понимании – состояние, характеризующееся наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности, которая проявляется угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, имеющего определенную стадийность в своем развитии и требующего неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, утрата сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.

1. Обнибуляция - затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение.

2. Сомнолентность - сонливость.

3. Сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение.

4. Кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо трех первых вариантов «Прекома» ставится диагноз.

Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.

Основные причины комы:

1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.)

2. Гипоксические состояния

3. Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза)

4. Интоксикации (как экзо-,так и эндогенные)

Осложнения:

1.Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком.

2.Патологические состояния и реакции обусловленные на-рушением регулирующей функции ЦНС. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

Классификация

1. Первичные - "мозговая кома"

2. Вторичные

• Эндогенные факторы

• Внешние факторы

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

Основные виды ком:

1. Алкогольная

2. Гипергликемическая (кетоацидотическая)

3. Гипергликемическая (некетоацидотическая)

4. Голодная (алиментарно-дистрофическая)

5. Цереброваскулярная

6. Травматическая

7. Гипертермическая

8. Гипокортикоидная (надпочечниковая)

9. Эклампсическая

Кома не является самостоятельным заболеванием и возникает либо как осложнение целого ряда заболеваний, сопровождающихся изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).

Тактика и стратегия лечения.

Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования. Главная цель – обеспечить головной мозг кислородом, для предотвращения его энергетического дефицита и структурных повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей – перво-очередная задача. Используют мануальные приемы, воздуховоды, безопасное положение, санацию ротоглотки и интубируют трахею. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи осуществляют, проводя тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию \снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции.

Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана нормовентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем 12 – 13 мл/кг, частота дыхания – 12 в мин. Сразу же контролируют газы артериальной крови. При отсутствии респиратора используют мешок Амбу.

Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Устанавливают венозные катетеры, один из них желательно в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии (травма) переливают плазмозаменители. Начинают мониторинг АД и ЭКГ. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд.