Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Причины развития ОПН разнообразны. Приблизительно 2530% составляют отравления нефротропными веществами, в том числе и лекарственными препаратами, 40–50% – различные циркуляторные нарушения, связанные со снижением или перераспределением ОЦК как на догоспитальном этапе (политравма, потеря воды и электролитов инфекционного и неифекционного генеза), так и госпитальном (послеоперационная ОПН, геморрагический, токсико-инфекционный шок и др.). У 5–7 % пациентов ОПН развивается как осложнение лептоспироза или геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Примерно такой же процент составляют больные с гломерулонефритом, пиелонефритом, другими заболеваниями сосудов почек, которые осложнились ОПН. В 10–15% случаев ОПН развивается как следствие нарушения оттока мочи (нефроуролитиаз, повреждение мочеточников, сдавление опухолью и т. д.). 15–20% всех случаев развития ОПН составляет акушерско-гинекологическая патология. Во всех случаях развития ОПН присутствует ряд общих механизмов: прежде всего, нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации, а также нарушение реабсорбции с тотальной диффузией клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев, сдавление канальцев отечным интерстицием. Морфологические изменения касаются, в первую очередь, проксимальных канальцев и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия. Клубочковые изменения обычно выражены незначительно. Исключением является развитие тотального симметричного некроза коры почек, который развивается чаще в акушерско-гинекологической практике на фоне септического шока. Это осложнение является необратимым и требует пересадки почки. При общности развивающихся процессов преобладание того или иного определяется этиологией ОПН. Поэтому для более четкого представления о характере заболевания и выборе нужной тактики лечения необходимо хорошо ориентироваться в классификации.

Традиционно выделяют 4 формы ОПН.

1. Преренальная ОПН. Развивается на фоне:

• геморрагического шока;

• анафилактического шока; токсико-инфекционного шока при перитоните, панкреатите, панкреонекрозе, холецистите и др.;

• травматического шока (сюда относятся краш-синдром, ожоги, отморожения, операционная травма);

• гиповолемического шока с обезвоживанием и потерями электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);

• кардиогенного шока;

• акушерско-гинекологических осложнений (преждевременная отслойка плаценты, атоническое маточное кровотечение, септический аборт, внутриутробная гибель плода, гестоз и др.).

2.Ренальная ОПН. Развивается при отравлении:

• солями тяжелых металлов (ртути, меди, свинца, золота и др.);

• хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод);

• алкоголем и его суррогатами (этиленгликоль, тормозная жидкость, антифриз, метиловый спирт и др.);

• прижигающими ядами (крепкие кислоты, щелочи);

• при интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной, змеиный, яд насекомых);

• при интоксикации лекарственными препаратами и аллергических реакциях на медикаменты (антибиотики, жаропонижающие, сульфаниламиды, контрастные вещества, противотуберкулезные препараты и др.)

3.Постренальная ОПН. Развивается при:

• камнях, опухолях, перевязке мочеточников;

• опухолях органов таза;

• ретроперитонеальном фиброзе.

4. Аренальное состояние.

Диагностика

Диагностический подход к пациенту с ОПН должен быть поэтапным и включать тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, изучение данных клинических и биохимических исследований. Ранним признаком развития ОПН является снижение скорости мочеотделения ниже 1 мл/мин. Уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл расценивается как олигурия, которая может свидетельствовать о развитии ОПН. При анурии (объем суточной мочи 50 мл и менее) в первую очередь следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (пальпация, перкуссия, катетеризация мочевого пузыря). Затем исключить возможные повреждения мочевых путей. В ряде случаев (около 10 % больных) диурез может быть сохранен, и тогда только повышение мочевины, креатинина, калия плазмы будет свидетельствовать о развитии ОПН. После установления факта ОПН необходимо определить ее этиологию, тщательно изучив анамнез, данные клинических, биохимических исследований.

Клиническая картина

В течении ОПН закономерно проходит несколько периодов. Лечение в каждом из них различно.

1. Начальный период, период действия фактора. При этом превалируют симптомы, характерные для того или иного этиологического фактора (коллапс, гемолиз, миоглобинурия, обезвоживание и потери электролитов, лихорадка и др.). Этот период длится 1–3 дня.

2. Стадия анурии или олигурии. Длится от нескольких дней до 2–3-х недель, иногда до месяца. По длительности стадии олигоанурии можно судить о тяжести ОПН: свыше 2-х недель – тяжелая, свыше 3-х недель – крайне тяжелая форма.