Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

При наружной Кс (пэйсинге) один электрод укладывают на верхушку сердца, а другой – под лопатку. Устанавливается частота пэйсинга, а потом выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга необходимо контролировать ЭКГ. Сила тока при наружной КС большая, что может вызывать сокращение мышц пациента, а также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга больной придёт в сознание. При необходимости используется седация и анальгезия. После стабилизации состояния переходят на более сложный метод – внутренней эндокардиальной кардиостимуляции – и при наружной, и при внутренней КС возможен режим demand, т. е. включение по требованию, когда стимуляция активизируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда же "свой ритм" стабильный, стимуляция не производится.

Основы лечения на 3-м этапе исходы реанимации

После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны различные. Самой уязвимой системой является ЦНС.

Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.

1. Полное восстановление (возможно при немедленном на-чале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее выход из комы, тем лучше прогноз).

2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.

3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие та-кого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдается адекватно спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.

4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом, т. е., и кора, и ствол (Подобные состояния также встречаются при черепно-мозговых травмах и др. процессах).

Клиника: кома – дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует). Отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный).

Гемодинамика может быть относительно нестабильна. Если больной вне действия гипотермии, анестетиков, мышечных релаксантов и данная клиника устойчива, ставят диагноз смерти мозга уже через 12–24 часа. По законодательству некоторых стран требуются дополнительные инструментальные либо лабораторные исследования для подтверждения диагноза (например, на ЭЭГ должна быть изолиния при максимальном усилении). За границей смерть мозга – это юридическая смерть. Если имеется предварительное согласие больного и родственников, то ИВЛ и другие мероприятия по поддержанию жизнедеятельности продолжаются, и при необходимости органы больного могут использовать для трансплантации. Если такого согласия нет, то ИВЛ прекращают, и через некоторое время на фоне асфиксии наступает остановка сердца, т. е. смерть в привычном понимании этого слова. В нашей стране данных законов ещё нет, и поэтому все больные получают поддерживающую терапию. Остановка кровообращения наступает в среднем в пределах до 2-х недель (на фоне септических осложнений, либо других механизмов).

Еще в XIX веке церковь отказалась от ответственности за констатацию смерти в пользу медицины, но и сегодня общество продолжает обращаться к религии за ответом на самые спорные вопросы современной науки. В 1957 году Международный Конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что «развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти», обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию ХП с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека. Тот ответил, что «уточнять оп-ределение смерти – дело не церкви, а врачей».

Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде