Курс лекций по внутренним болезням

Индивидуальная схема медикаментозного лечения определяется в первую очередь степенью тяжести БА. Назначение медикаментов проводится в виде четырех ступеней с возрастающим бронходилатирующим эффектом. Ступень лечения соответствует степени тяжести БА: первая – легкой степени БА, вторая и (или) третья – средней тяжести БА, четвертая – тяжелой степени БА.

Основу базисной противовоспалительной терапии составляют не-стероидные противовоспалительные препараты, которые стабилизируют клеточные мембраны, угнетают выделение медиаторов воспаления и применяются для предупреждения приступов БА. К ним относится интал (хромогликат натрия) в виде ингаляций порошка по 20 мг, кетотифен (задитен) в таб. по 1 мг и др. К базисной терапии относятся также ингаляционные кортикостероиды: будесонид (бенакорт) в порошке для ингаляций по 200 мкг на вдох, беклометазон (бекломет) в ингаляциях по 200 мкг 2 раза в сутки и др.

Степень 1. Легкое эпизодическое течение заболевания. На этой ступени нет необходимости в назначении базисной противовоспалительной терапии. Купирование приступов рекомендуется в2-агонистами (симпатомиметики) короткого действия: сальбутамол – ингаляции в дозе 0,1 мг на вдох (в таблетках по 2 и 4 мг), беротек в аэрозоле по 0,2 мг на вдох, астмопент по 0,5 мг на вдох. Побочное действие – головная боль, тахикардия, нарушение ритма сердца, повышение АД. Возможно профилактическое применение в2-агонистов или интала перед физической нагрузкой или воздействием других провоцирующих факторов.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение БА. Такое состояние требует проведения постоянной противовоспалительной терапии, иначе болезнь будет прогрессировать. Начинается базисное лечение с интала или задитена (особенно в молодом возрасте). При недостаточном эффекте следует перейти на ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах (400–750 мкг) или комбинировать их с инталом, задитеном.

Альтернативой этим препаратам на данной ступени могут быть метилксантилы пролонгированного действия: теопек, дурофилин и др.

Для купирования приступов удушья рекомендуются в2-агонисты короткого действия.

Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Противовоспалительная базисная терапия у этих больных включает ингаляционные глюкокор- тикостероиды в средних дозах (800–1000 мкг) или комбинацию низких доз данных препаратов с в2-агонистами длительного действия в виде ингаляций или перорально: сальметерол, формотерол и др. Возможна замена в2-агонистов длительного действия пролонгированным теофиллином (метилксантины). В качестве альтернативы могут быть использованы антихолинергические препараты (холинолитики), которые блокируют холинорецепторы, снижают тонус блуждающего нерва (ингаляции атровента).

Недостаточный эффект проводимой базисной терапии может потребовать на этой ступени применения и высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (более 1000 мкг в сутки). Для купирования приступов используются те же ингаляционные в2-агонисты (короткого действия), но не чаще 3–4 раз в сутки (угроза передозировки).

Ступень 4. Тяжелое течение БА. Лечение состоит из регулярного применения ингаляционных глюкокортикоидов в высоких дозах, длительного приема кортикостероидов внутрь (до 60 мг преднизолона в день – 1 2 таб.) и приема длительно действующих бронходилататоров (в2-агонисты длительного действия или пролонгированный теофиллин). При выраженных побочных реакциях на эти бронходилататоры возможна замена их или комбинация с холинолитиками (атровент). В качестве симптоматического средства для купирования приступов используются в2-агонисты короткого действия, но не более 3–4 раз в сутки (возможность передозировки).

Наряду с основными, в лечебной программе противовоспалительными и бронхолитическими средствами больным БА назначаются дополнительные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. У больных с атопическим вариантом БА необходимо раннее выявление аллергена с целью его элиминации или проведения курсов специфической иммунотерапии, а также применение экстракорпоральных методов терапии.

Элиминационная терапия проводится совместно с врачом- аллергологом, специфическая гипосенсибилизация (введение подкожно в нарастающих дозах аллергенов неинфекционного происхождения) – в аллергологическом кабинете. Специфическая иммунотерапия у больных БА средне-тяжелого и тяжелого течения, как правило, малоэффективна. Экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция, плазмафильтрация и др.) позволяют быстро прекратить очередное обострение БА, улучшить переносимость медикаментозного лечения и добиться хороших результатов с помощью меньших доз лекарственных препаратов.