Личностные расстройства

В процессе самоанализа пациенты обучаются распознавать бессознательное дезадаптивное поведение и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль над своими поступками и импульсивностью. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане «обратного питания», советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Р. Мири (R. Meares), Дж. Стивенсон (J. Stevenson), А. Сомерфорд (A. Comerford) [38]; К. Говард (K. Howard), С. Копта (S. Kopta), Р. Краузе (R. Krause) [23] приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года, оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала психодинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере скорректировала эти нарушения. По данным К. Говарда, П. Фонаги (P. Fonagy), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75 % лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95 % — после двух лет.

Особенности коммуникации при ПЛР

Коммуникация психотерапевта с пациентами/пациентками с ПЛР требует профессиональных навыков, опыта, терпения, умения контролировать свои эмоциональные реакции, неизбежно возникающие в процессе контрпереноса. Психотерапевт оказывается перед лицом характерных для ПЛР изменений психического состояния, внезапных эмоциональных сдвигов — негативного переноса, враждебности, обесценивания. При установлении продуктивной коммуникации необходимо учитывать характеристики ПЛР Дж. Крайсмэн (J. Kreisman), X. Строс (H. Straus). Общие подходы к проблеме коммуникации включают:

1. Установление межличностных границ между терапевтом и пациенткой/пациентом. Трудность выполнения этого требования обусловлена отсутствием у пациентов спаянной идентичности. Диффузная идентичность стимулирует пациентов к стремлению «смешаться» с терапевтом, укрепить свою идентичность за счет идентичности терапевта. Необходимо постоянное сохранение сепаратности, уход от «симбиотических» отношений.

2. Непринятие на себя ответственности за поведение пациентки/пациента с ПЛР, которые нередко стремятся ставить терапевта в «ответственное положение», т. е. ситуацию, когда последний принимает на себя ответственность за какие-то решения, поступки пациента, по механизму «вы же мне это советовали». Заставить терапевта чувствовать себя ответственным — это типичная ловушка при ПЛР.

3. Безопасность. Безопасность при проведении терапии является главным условием. Ряд пациентов в предшествующей жизни совершали акты насилия, наносили себе и/или другим повреждения. Пациенты должны быть информированы в деловом неэмоциональном контексте, что возникновение какой-либо угрозы в ходе лечения приведет к адекватным действиям: вызову полиции, госпитализации, прекращению терапии. Дискутировать с пациентами на эту тему не стоит.

4. Выяснение противоречий. Лица с ПЛР часто выдвигают противоречивые требования по отношению к близким людям и к терапевту. В таких случаях лучше всего действовать по механизму «возврата мяча» пациентке/пациенту. Например, пациентка при конфликте с матерью выпивает горсть различных лекарств, о чем заявляет матери, сообщая, что она «ни за что не поедет в больницу и уйдет из дома, если мать вызовет скорую». Мать в ответ говорит дочери, что если она не вызовет скорую, то дочь может умереть или серьезно заболеть. «Если же я вызову скорую против твоей воли, ты скажешь, что мне нет дела до тебя и твоих желаний и будешь гневаться, как это часто с тобой бывает. Как в том, так и в другом случае ты будешь относиться ко мне плохо. Поэтому я вызову врача, чтобы уберечь тебя от самой себя».

В контакте с лицами с ПЛР важно не путать эмпатию с симпатией. Эмпатия — это понимание без слов эмоционального состояния пациентки/пациента без включения собственных эмоций: «Я понимаю, как вы страдаете, как это болезненно для вас», но не: «Я так расстроен, я переживаю за вас» (декларация симпатии).

Особая проблема в лечении ПЛР заключается в возможности использования, наряду с психотерапией, психофармакологических вмешательств. Несмотря на то, что центральное место занимают терапевтические методы, не стоит игнорировать и современную психофармакологию при воздействии на ряд нарушений, локализованных как на первой, так и на основной для ПЛР второй оси по DSM диагностике. Теоретические основания здесь связаны с несколькими к настоящему времени доказанными фактами:

1) наличие связи свойственной ПЛР эмоциональной импульсивности с серотонергической активностью [14];

2) связь когнитивных нарушений и нарушений восприятия с активностью динамики;

3) связь характерной для ПЛР существенной изменчивости с холинергической или норадренергической активностью [47].