Личностные расстройства

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему, как для себя, так и для других, особенно для близких людей.

Психоаналитик А. Стерн (A. Stern) [29] в 1938 году, по-видимому, впервые использовал термин «пограничный» при описании некоторых своих пациентов с нарциссизмом. Он идентифицировал несколько пограничных признаков: 1) нарциссизм; 2) психическое «кровотечение»; 3) необычная гиперинтенсивность; 4) психическая и телесная ригидность — «ригидная личность»; 5) отрицательные реакции на терапию; 6) чувство неполноценности; 7) мазохизм; 8) глубокая органическая неуверенность и тревога; 9) использование проективных механизмов; 10) затруднения в оценке реальности, особенно в сфере межличностных отношений. Пациенты были обозначены А. Стерном как «пограничные», поскольку их было нельзя лечить «интеллигентными средствами», прежде всего психоанализом.

Используемый в литературе термин «пограничный» иногда означает «пограничное состояние». Примером такого отождествления служит работа Р. Найта (R. Knight) 1953 года «Пограничные состояния» [15], опубликованная в бюллетене Меннингеровской клиники. Автор обращает внимание на возможность использования термина при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой — не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Р. Найт отмечает наличие у таких пациентов декомпенсации, в процессе которой человек находится как бы на полпути от непсихотического состояния к психотическому. Иными словами, это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.

Конструкция «пограничности» претерпела с 1960-х годов несколько изменений: от «личностной организации», «синдрома» до нозологической единицы пограничного личностного расстройства [7].

Автор оперирует термином «психическая организация», который в настоящее время практически не используется.

ПЛР как отдельное расстройство было введено в диагностику в DSM-III (1980). До этого термин «пограничный» использовался по отношению к различным нарушениям, например, вызывающим затруднения при диагностике, или же к типу личностной организации. ПЛР вначале нередко расценивалось как субтип шизофрении или позже как атипичное расстройство настроения. Дальнейшие исследования подтвердили валидность (действительное существование) ПЛР как отдельной нозологической (предусмотренной классификацией) единицы. В работах Дж. Гандерсона и М. Сингера (J. Gunderson, M. Singer) [6] от 1975 года были идентифицированы критерии, позволяющие четко отграничить ПЛР от других психических нарушений.

Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:

1. Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.

2. Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией.

3. Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя.

4. Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).

5. Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.

6. Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).

7. Хроническое чувство пустоты.

8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.

9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).

По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.

Дж. Крайсмэн и X. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:

1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).

2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).

3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).

4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).

C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера: