Склонность группы специалистов утверждать, что они все делают хорошо и правильно, скрыто подавлять критику внутри группы через гнет единообразия, описал в 1972 году Ирвинг Дженис[18]
, говоря об опасности группового мышления у команд политиков, принимающих важные решения[19], – например, у команды советников Кеннеди перед катастрофически окончившейся операцией в бухте Кочинос[20] (см. также главу 8 этой книги).Свой вклад в чернобыльскую аварию внесло и то, что все эти нарушения предписаний безопасности «в виде исключения» допускались вовсе не в первый раз – они повторялись и прежде, только без последствий. Это превратилось в «метод», в привычку; это делали потому, что всегда поступали именно так.
В связи с чернобыльской катастрофой и другими (произошедшими или едва не произошедшими) несчастьями речь часто заходит о сбое в работе людей, то есть человеческом факторе. У понятия «сбой», конечно, есть огромное количество разных значений. И конечно, у персонала четвертого реактора в Чернобыле этот «сбой» оказался настолько сильным, что реактор взорвался.
Однако если говорить о сбое в том смысле, что кто-то не добился нужного результата, то применительно к отдельным элементам поведения, в результате которых в конечном итоге произошла чернобыльская авария, мы имеем дело не со сбоем. Никто не заснул, когда должен был бодрствовать. Никто не проглядел сигнал, который должен был увидеть. Никто по ошибке не привел в действие неправильный выключатель. Все произошедшее операторы делали осознанно и явно с убеждением, что они все делают правильно. Как нечто само собой разумеющееся они отключили предохранительные устройства, хотя это было запрещено. При этом они ничего не проглядели и ничего не сделали по ошибке – напротив, по их мнению, меры по обеспечению безопасности были слишком ограничивающими для их слаженной и опытной команды. Подобные убеждения можно встретить не только при обращении с атомным реактором. Такую лестную веру в себя можно обнаружить абсолютно на любом промышленном предприятии и у любого автомобилиста, не пристегивающего ремень безопасности.
В поведении операторов реактора мы видим многое из того, что уже наблюдали у испытуемых в экспериментах с Таналандом и Лоххаузеном: трудности в отношениях со временем, трудности в оценке экспоненциально развивающихся процессов, трудности с пониманием ближайших и отдаленных последствий и склонность к изолированному мышлению по схеме «причина – результат». На фоне результатов экспериментов с Таналандом и Лоххаузеном поведение операторов в Чернобыле кажется совершенно понятным. Эти выдающиеся эксперты АЭС были бы совершенно обычными испытуемыми в Таналанде или Лоххаузене.
3. Требования
До сих пор мы описывали
В начале этой главы мы займемся общими особенностями сложных для принятия решения ситуаций, чтобы получить некоторое представление о том, к каким требованиям должен быть готов человек, чтобы прийти к разумным решениям.
Особенности комплексных ситуаций
Лоххаузен, Таналанд, Чернобыль – во всех этих местах речь шла о преодолении проблем
К тому же акторы (то есть испытуемые) не обладали полными знаниями обо всех свойствах системы или даже имели о них неверное представление. Комплексность, непрозрачность, динамика, взаимосвязь компонентов системы и неполные либо неверные знания о ней – вот каковы общие особенности ситуаций, требующих действия, при работе с каждой из этих систем; именно с ними человеку и приходится справляться. Из этих общих особенностей вытекают различные специфические требования, предъявляемые к действующим лицам. В этой главе мы попытаемся сделать обзор этих специфических требований; однако сначала мы более детально остановимся на только что упомянутых общих особенностях и наглядно продемонстрируем, что именно под ними подразумевается.
Комплексность