Медико-психологическое сопровождение специальных операций

Следует отметить, что боевой стресс высокой интенсивности (дистресс) может дезорганизовать боевую деятельность не только самого военнослужащего, но и всего подразделения. Выделяют следующие проявления нарушений поведения военнослужащего в результате дистресса: эмоциональное возбуждение или апатия, появление деструктивных форм поведения, потеря ориентации в ситуации боя, ощущение нереальности происходящего на поле боя, повышение тревожности, агрессивности, переживание страха, стремление выйти из боя любой ценой (паника), или потеря интереса к жизни с суицидальными мыслями, необоснованной пренебрежение опасностями, дезорганизация боевой деятельности с неадекватным поведением.

В военной психиатрии используется следующая градация уровней психических расстройств: 1) уровень психического здоровья; 2) психологический (доклинический) уровень; 3) пограничный (невротический) уровень; 4) психотический уровень. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечебно-эвакуционные потоки, решить вопрос об очерёдности оказания психиатрической помощи, но и определить объём и характер такой помощи, а также необходимые для этого силы и средства.

Лица с психологическими стрессовыми реакция нуждаются лишь в относительно небольших психокоррекционных мероприятиях медико-психологического характера.

Расстройства невротического или психотического уровня предполагают выполнение лечебных неотложных действий. Таким образом, в современных войнах психическому здоровью комбатантов уделяется повышенное внимание как залогу боеспособности войск. Психические расстройства могут иметь доклинический или клинический уровень, требующих внимания не только врачей, но и психологов. В Украинских ВС, как и в ВС РФ, до сих пор превалирует медицинская, «нозоцентрическая» модель оказания помощи с предложением приближения психиатрической помощи к театру военных действий. Д.А. Іванов предлагает вернуться к архаичному понятию «психоневрологічної допомоги», тогда как в мировой практике нозоцентрическая модель заменена на «нормоцентрическую» с провозглашением «презумпции психического здоровья». Например, в Вооружённых Силах США в условиях боевых действий, или приравненных к таковым, психолого-психиатрической службе придаётся большое значение, что отражается в штатном расписании и функциях этой службы. В штатном расписании службы большую роль играют не, сколько медики, сколько психологи и специалисты по поведенческим наукам.

В состав отделения психического здоровья дивизии (Division Mental Health Section) входит дивизионный психиатр, социальный работник (офицер), клинический психолог, шесть-семь специалистов по поведенческим наукам. Состав отделений медицинской роты бригады содержит по три специалиста по поведенческим наукам.

На оперативном уровне в состав медицинской бригады входит медицинская рота борьбы со стрессом (Medical Company Combat Stress Control). Рота имеет в своём составе отделение по вопросам предотвращения боевых стрессовых состояний, которое в свою очередь может подразделяться на шесть специализированных бригад (Combat Stress Control Preventive Teams), имеющих по четыре специалиста в каждой (психиатры, социальные работники). Рота также имеет лечебное отделение (младший психиатрический медицинский персонал, клинические психологи, психотерапевты).

Ещё одним подразделением борьбы со стрессом является медицинский отряд передового обеспечения (Medical Detachment Combat Stress Control). Отряд имеет в своём составе отделение по предотвращению боевых стрессовых состояний, которое может преобразовываться в три специализированных бригады и лечебное отделение, оказывающее помощь 50 потерпевшим с проявлением «боевой усталости» на дивизионном уровне. В лечебном отделении могут создаваться четыре специализированные бригады (Combat Stress Controls Restoration Teams), состоящие из одиннадцати специалистов. Каждая лечебная бригада предоставляет помощь 50 потерпевшим с проявлениями синдрома «хронической (боевой) усталости». Отделение психического здоровья (Mental Health Section Area Support Medical Battalion) медицинского батальона зонального обеспечения в корпусе или в армии аналогично дивизионному подразделению.

Как видно из представленной штатной структуры психолого-психиатрической службы в Вооружённых Силах США, оказание помощи на театре военных действий предполагает участие всех специалистов в сфере психического здоровья (психиатров, клинических психологов, психотерапевтов, социальных работников) в профилактике развития боевой психической травмы и выраженных психических расстройств. Эта модель отражает современную концепцию партнёрства в сфере психического здоровья.

Профилактика боевого стресса у комбатантов начинается на этапе первичных психо-профилактических обследований. Для выявления военнослужащих, предрасположенных к психическим расстройствам в ВС РФ в последние годы активно используется методология многомерного скрининга.

Многомерный скрининг психического здоровья военнослужащих – прикладная технология массовых психо-профилактических обследований в войсках для раннего выявления лиц с начальными проявлениями психических расстройств. Концепция скрининга основана на трёх основных положениях. Во-первых, ведущее патогенетическое звено в развитии психических расстройств у военнослужащих – адаптационные нарушения. Во-вторых, выраженность нарушений адаптации можно оценить количественно и определить уровень (тяжесть) расстройства. При этом следует использовать многоосевой подход. Сущность многомерного скрининга психического здоровья состоит в совмещении «уровневой» (основанной на психологическом тестировании), «военно-профессиональной» (основанной на изучении качества прохождения службы» и «социально-психологической» (характеризующей межличностные отношения в коллективе) оценки адаптации к военной службе.

Использование технологии многомерного скрининга предполагает комплексный анализ трёх основных осей. Во-первых, уровневая ось – насколько психически здоровым считает себя сам обследуемый (субъективная адаптация). Во-вторых, функциональная ось (военно-профессиональной адаптации) – мнение командира об успешности профессиональной деятельности обследуемого. В – третьих, психосо-циальная ось (социальная адаптация) – оценка сослуживцами качества межличностной коммуникации обследуемого. При неудовлетворительных оценка по всем трём осям предполагают «вероятно болезненное состояние» и используют основную феноменологическую ось клинического состояния военнослужащего. Таким образом, оценка психического состояния военнослужащего по степени выраженности психической дезадаптации выстраивается в следующей последовательности:

1. Без признаков нарушений адаптации.

2. Непатологическая психическая адаптация.

3. Патологическая психическая дезадаптация.

4. Вероятно болезненное состояние, квалифицируемое в критериях МКБ -10/DSM-IV-TR.

Технология многомерного скрининга психического здоровья военнослужащих позволяет не только оптимизировать психопрофилактику стресса, связанного с военной службой и участием в боевых действиях, но и разделить полномочия и сферы компетенции специалистов

– партнёров в сфере психического здоровья:

1. Командиров (воинских начальников), дающих служебную характеристику на военнослужащего.

2. Специалистов по воспитательной работе/психологов, участвующих в мониторинге состояния адаптации военнослужащего к условиям военной службы, участвующих в скрининговом тестировании, обобщении социально-психологической информации о военнослужащем, консультировании и антистрессовых психопрофилактических мероприятиях.

3. Врачей части (медицинская служба части), подготовленных по психиатрии, клинической психологии и психотерапии для составления квалифицированной медицинской характеристики и проведения антистрессовых мероприятий при выявлении патологической психической дезадаптации.

4. Специалистов – психиатров медицинской службы ВС оперативно-тактического звена, оказывающих помощь в случаях выявления психических болезненных состояний, квалифицируемых в критериях МКБ-10/DSM-IV-TR.

Исследования состояние психического здоровья военнослужащих с помощью методики многомерного скрининга позволило наметить следующие рекомендации по психопрофилактическим мероприятиям:

• Военнослужащие с тремя неблагоприятными оценками адаптации (отмечается примерно у 1 % обследованных) направляются на осмотр к психиатру для оценки их состояния в соответствии с феноменологическими классификациями МКБ-10/DSM-IV-TR.

• Военнослужащие с любыми двумя неблагоприятными оценками адаптации (встречается примерно у 6–8% обследуемых) требуют динамического наблюдения врачей части – специалистов групп психического здоровья.

• Военнослужащие с любой одной неблагоприятной оценкой адаптации (встречается примерно у 20 % обследованных) показаны меры психологического и воспитательного характера.

• Для военнослужащих без признаков дезадаптации никаких специальных мероприятий не проводят.

При этом результативность дальнейшего психолого-медицинского сопровождения – мониторинга психического здоровья в значительной степени зависит от эффективности взаимодействия между командирами, специалистами органов воспитательной работы/психологов и медицинской службы.

Комплексный подход в мониторинге психического здоровья военнослужащих позволяет выделить два компонента: 1) психологический и 2) медицинский. Содержательный аспект психопрофилактики стресса у комбатантов требует ясного представления о феноменологии стрессовых расстройств психологического и психопатологического уровней.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим проявляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения – отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания; 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности, гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.

Боевой стресс развивается по определённым закономерностям. В прогнозируемой ситуации человек отвечает последовательными поступками, формирующими в конечном итоге поведение. При событиях, угрожающих жизни, незамедлительную реакцию человека, в первую очередь, определяют инстинкты (сохранения, продолжения рода) и физические и психические особенности личности. Описаны два варианта острой реакции на стресс.

Первый вариант и наиболее частый это психомоторное возбуждение, проявляющееся лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Имеет место сужение объёма внимания, проявляющееся затруднением удержанием в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и способности оперировать ими. Обнаруживается затруднение концентрации внимания. Помимо этого, имеет место затруднения воспроизведения информации, полученной в пост-стрессовый период, что связано с нарушением кратковременной памяти. Темп речи ускоряется, голос становится громким, маломодулированным. Часто повторяются одни и те же фразы, иногда речь носит характер монолога. Суждения поверхностны, временами лишены смысловой нагрузки. Для военнослужащих с острым психомоторным возбуждением тяжело находится в одном положении: они то лежат, то встают, то бесцельно передвигаются. Отмечаются вегетативный нарушения – тахикардия, повышение АД, не сопровождающееся ухудшением состояния или головной болью, гиперемия лица, чрезмерная потливость, иногда появляется чувство жажды или голода. Одновременно с этим могут выявляться полиурия и учащение дефекации. Критерием перехода психологической реакции на стресс в психопатологическую, требующей медицинского (психиатрического) вмешательства, при гиперкинетическом варианте острой реакции на стресс является дезорганизация поведения с неадекватными и опасными для жизни поступками, обманами восприятия, резким психомоторным возбуждением. Клиническая картина описывается в этих случаях как «реактивный психоз».

При второй, более тяжёлой разновидности острой реакции на стресс, происходит замедление психической и моторной активности. Одновременно с этим имеют место дереализационные расстройства, проявляющиеся в ощущении отчуждения реального мира. Окружающие предметы начинают восприниматься как изменённые, неестественные, а в ряде случаев – как нереальные, «неживые». Изменяется восприятие звуков. Голоса людей лишаются своих характеристик (индивидуальности, специфичности). Возникают также ощущения изменённости расстояния между различными окружающими предметами – метаморфорпсии. При гиподинамическом варианте острой реакции на стресс комбатанты проявляют рассеянность, игнорируют команды и обращённую к ним речь, жалоб не предъявляют, отвечают на все вопросы тихим маломодулированным голосом. При патологических вариантах гиподинамической реакции на стресс человек лежит с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. Все реакции организма замедлены, зрачок вяло реагирует на свет, дыхание урежается, становится бесшумным, неглубоким. Это состояние описывается клинически как «психогенный ступор». По МКБ-10 «Острая стрессовая реакция» F43.0 подразделяется на «лёгкую стрессовую реакцию» (F43.00), «умеренную» (F43.01) и «тяжёлую» (F43.02). В соответствии с ИДК-10 МКБ-10 п. Г. «Если действие стрессора имеет преходящий характер или он может быть устранён, угасание симптоматики начинается не позднее чем через 8 часов, а если его действие продолжается – не позднее чем через 48 часов».

После редукции острой реакции на стресс, когда реальная угроза исчезает, наступает переходный период, течение и длительность которого зависят от типа перенесенной боевой ситуации. В переходном периоде комбатант жалоб не предъявляет и за помощью не обращается. В этот период наблюдаются нарушения сна, изменение пищевого поведения, снижается масса тела, учащается пульс, повышается АД, увеличивается частота дыхание без связи с физической нагрузкой. Имеет место, не замечаемое субъективно, внутреннее эмоциональное напряжение. Отмечают ранее не свойственную личности нерешительность и стремление перекладывать принятие ответственных решений на других лиц. При вероятном повторении стрессовой реакции усиливаются вегетативные изменения, снижается уровень личности в сторону депривации морали, обостряются психосоматозы и ипохондрическая фиксация на неприятных ощущениях. Поскольку континуальный стресс вызывает более глубокие изменения в виде психосоматических расстройств и угрозу развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), срок пребывания на ТВД при развитии психических нарушений у комбатанта ограничивается 30 сутками. Переходный период в зависимости от тяжести и длительности континуального стресса может длиться от 15 до 30 дней. В последующем в части случаев развивается ПТСР. К числу факторов, облегчающих защиту от ПТСР относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие хорошей самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, а также наличие хорошей социальной поддержки. Наличие у комбатантов этих социально-психологических качеств защищает их от глубоких и необратимых изменений психики, связанной с боевым стрессом.

Таким образом, профилактика боевой психической травмы и психосоматозов у комбатантов заключается в тщательном отборе военнослужащих для участия в боевых действиях (миссии), мониторинге состояния психического здоровья на всех этапах военной службы, комплексности оценки психического, соматического и психологического здоровья, активном участии в психопрофилактике командования, специалистов по воспитательной работе и военных психологов, врачей, младшего и среднего персоналу войскового звена медицинской службы, психиатров. Для эффективного выполнения этих задач необходимым представляется координация усилий в подготовке кадров всех специалистов и партнёров в сфере психического здоровья военнослужащих.