Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Потому что глютен (белок клейковины, оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден пациентам с целиакией. Их примерно 1–2% среди страдающих животом. Непереносимость глютена, не связанная с целиакией, просто невероятная редкость. Что касается целиакии (глютеновой энтеропатии), она чаще проявляется у детей, но мне приходилось диагностировать ее и у 70-летней пациентки. Типичные симптомы – вздутие живота, поносы или запоры, метеоризм, дефицит железа, анемия. Иногда поражается кожа. Типична задержка роста у детей. В недавнем прошлом единственным способом диагностировать целиакию была биопсия двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет – исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. В большинстве случаев достаточно анализа крови на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, дезаминированному глиадину. Если тесты отрицательны, – использовать безглютеновую диету никакого смысла нет. Обширный многостраничный анализ на «пищевую непереносимость и непереносимость глютена» путем определения IgG4 – бессмысленная трата денег и способ уморить себя голодом.

Теперь мы знаем, что многих болезней не существует или мы о них неправильно думали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, нужно искать туалет по дороге на работу, – что, я это все придумал?

Нет, конечно, это именно то, что мешает нашему счастью.

И при таких симптомах нужно убедиться, что у вас нет воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита, болезни Крона, недифференцированного колита или примкнувших к ним эозинофильного колита и болезни Бехчета). Как это сделать, не замучить себя, не потерять много времени и не разориться? Колоноскопия, конечно же. Хорошая новость: она нужна не всем. Нужна тем, у кого есть «красные флаги»: людям старше 45, если позывы на стул нарушают сон, если есть необъяснимая потеря веса, непонятные подъемы температуры, примеси крови или желтой гноевидной жидкости в кале. Остальным для полного спокойствия можем сделать анализ кала на кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь точным (иммуннохимическим) методом. Кальпротектин – белок, выделяемый в просвет кишки воспалительными клетками.

Примерно в 80 % у пациентов с СРК находят тревогу или депрессию, или «астению».

Ничего не нашли в анализах, «красных флагов нет». Вам говорят: синдром раздраженной толстой кишки – диагноз исключения. И что? Колоноскопия? Не верьте. Используя тайное знание, данное нам рожденным в Италии, но признаваемым во всем мире консенсусом «Римские критерии IV», имеем право определить синдром раздраженной кишки (СРК) или другое функциональное расстройство на основании диагностических алгоритмов.

Надо сказать, что статистически СРК встречается во много раз чаще, чем все остальные заболевания кишечника, вместе взятые. Кроме того, это одно из самых распространенных заболеваний на свете в принципе.

СРК – почти всегда причина хронических запоров, поносов, их чередования, хронической боли в животе, вздутия и еще 100 мелких недомоганий. От него не умирают, но жизнь он может портить с невероятной настойчивостью.

Откуда он берется и можно ли помочь?

Откуда берется – не совсем ясно. Но ясно многое. Например, нередко можно проследить начало СРК, особенно с диареей, от перенесенной кишечной инфекции. Более того, в США сейчас используют иммунологические тесты для диагностики СРК. Парадокс – это функциональное, чуть ли не «психологическое» расстройство, а для его диагностики создали высокоточные анализы. Это антитела к цитолетальному разрыхляющему токсину и антитела к кишечному винкулину. Они повышены при СРК с диареей и отражают раннюю историю болезни, когда бактериальный токсин повреждал нервные окончания в стенке кишки. Тем не менее иммунологические тесты не позволяют свести СРК к эпизоду воспаления. Продолженного воспаления при СРК нет, по крайней мере, противовоспалительные средства при СРК бесполезны. При этом СРК хотя и не равнозначен психологическим неустройствам, но тесно с ними связан.