Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Почему же такие прекрасные эффективные и безопасные статины не назначают абсолютно всем людям просто по факту обнаружения повышенного холестерина? Все очень просто. Люди с низким суммарным риском с большой долей вероятности просто будут принимать таблетки зря. Поэтому общее правило таково: пациенты из групп высокого и очень высокого риска должны начинать медикаментозную терапию немедленно, людям с низким риском, как правило, достаточно здорового образа жизни, а у промежуточной категории решение принимается индивидуально, с учетом предпочтений пациента и ряда дополнительных параметров.

При этом решение ограничиться здоровым образом жизни совершенно не означает никаких драконовских ограничений в области питания. Согласно действующим европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, здоровое питание должно отвечать следующим критериям.

• Содержание в рационе насыщенных жиров должно быть <10 % от энергетической ценности рациона за счет замещения их источниками полиненасыщенных жирных кислот.

• Потребление трансизомеров жирных кислот должно быть сведено к минимуму (они появляются в пище при жарке со значительным количеством масла, также их много в маргарине и в содержащих его продуктах, например, в промышленной выпечке). Общее содержание в рационе трансизомеров должно составлять <1 % от суточного калоража и поступать они должны только из естественных источников (в говядине и коровьем молоке всегда содержатся следовые количества транс-изомеров).

• Потребление поваренной соли должно ограничиваться <5 г в сутки.

• В ежедневный рацион должно входить 30–45 г пищевых волокон, предпочтительно из цельнозерновых продуктов.

• Все люди должны ежедневно потреблять >=200 г фруктов (примерно 2–3 порции) и >=200 г овощей (тоже примерно 2–3 порции).

• Рыбу следует есть не реже чем 1–2 раза в неделю, при этом хотя бы один раз в неделю это должна быть жирная рыба.

• В ежедневный рацион должно входить примерно 30 г любых несоленых орехов.

• Если вы в принципе употребляете алкогольные напитки (это не обязательно), то их следует ограничивать 2 стандартными дозами (20 г этанола) в сутки для мужчин и 1 стандартной дозой (10 г этанола) в сутки для женщин.

• В рационе должно быть как можно меньше сахара (не более 10 % от общей энергетической ценности рациона согласно позиции ВОЗ), при этом следует обращать особое внимание на ограничение содержащих сахар напитков.

Артериальная гипертензия

Как и в случае с холестерином, тактика в отношении повышенного давления различается в зависимости от расчетного риска, а также от тяжести гипертензии. В частности, у людей с низким риском и не более чем 1-й степенью гипертензии (АД <160/100 мм рт. ст.) в течение 3–6 месяцев пытаются нормализовать давление с помощью немедикаментозных методов, а при более выраженном повышении давления или при высоком исходном риске сразу назначают лекарства одновременно с воздействием на образ жизни. Первоначальной целью у всех пациентов является уровень ниже 140/90 мм рт. ст. В дальнейшем в большинстве случаев (за исключением пожилых людей в возрасте 65 лет и старше) целесообразно попытаться достичь более жесткого целевого уровня ниже 130/80 мм рт. ст. – это сопряжено с рядом медицинских преимуществ, но не всегда хорошо переносится. Надо также оговориться, что большинству людей с артериальной гипертензией для устойчивого контроля АД необходим прием комбинации из хотя бы двух препаратов, однако сейчас доступно много фиксированных комбинаций, которые объединяют эти лекарства в составе одной таблетки и помогают организовать все максимально удобно для пациента.

На данный момент можно считать доказанной эффективность следующих немедикаментозных способов снижения артериального давления.

• Ограничение потребления соли до <5 г в сутки.

• Ограничение алкоголя до тех пределов, о которых уже говорилось выше. При этом очень важно избегать разового потреб-ления значительного количества спиртного.

• Рацион питания в целом должен соответствовать описанным выше принципам здорового питания: необходимо достаточное потребление овощей, фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла), молочных продуктов с невысокой жирностью и ограничение красного мяса.

• Поддержание нормального диапазона массы тела.

• Регулярные аэробные физические нагрузки.

• При необходимости – отказ от курения.

Физическая активность