Менты, понты и «Скорая помощь». Медицинские рассказы священника-реаниматолога

Вообще-то на «скорой» НИВЛ применяется редко. Во всяком случае, с этими целями. Наши кардиореаниматологи (а за ними и многие другие бригады) стали лет 10–15 назад активно использовать НИВЛ для купирования отека легких, но это совсем другая НИВЛ. Фактически, это обычная ИВЛ, просто через маску; а если есть режим СРАР (что, конечно, лучше), то отек просто «задавливается» давлением кислорода. Для этого никаких специальных устройств не надо – аппарат ИВЛ и наркозная маска.

Наша же задача другая. Не просто убрать какое-то острое состояние, но начать (или продолжить) лечение тяжелого длительного патологического процесса максимально щадящим образом. И длительно. Обычные бригады на такие вызовы попадают редко. У нас же необходимое оборудование есть, и мы этим пользуемся активно. Даже маски специальные, именно для НИВЛ.

…Когда мы приехали, стало понятно, почему доктор не могла указать параметры. В закутке реанимационной палаты стояла койка, а на ней то вскакивал, то ложился полный мужчина в памперсах. Рядом с ним стоял огромный концентратор кислорода и аппарат ИВЛ. Аппарат работал в обычном режиме объемной вентиляции, было установлено положительное давление в конце выдоха 5 см в. ст., контур заканчивался обычной наркозной маской

Мужик то хватал маску концентратора, то сбрасывал ее, то немолодая медсестра сильным движением укладывала его на кровать и прижимала к лицу маску аппарата ИВЛ. Соответственно и сатурация то достигала 94 % (с ИВЛ), то болталась в районе 88 % (на ингаляции), то уходила куда-то вниз к 70 % (на воздухе). Тетка была сильная, как и полагается реанимационной медсестре, но пациенту было с прижатой маской явно некомфортно. Поэтому он и вырывался, несмотря на неплохую сатурацию.

Вообще, реанимационная сестра (если это опытная реанимационная сестра) – это страшная сила. Она не то что коня или слона – она и динозавра на скаку остановит и заставит яйца откладывать. В горящую избу войти – это для нее раз плюнуть. Если бы на «Титанике» была хоть одна реанимационная сестра, то она бы айсберг ногой оттолкнула.

Но есть у этих сестер одна особенность. Пациент для них – объект. Они великолепно работают с больными в коме, просто – с крайне тяжелыми больными, но вот учитывать комфорт больного их приходится специально учить. Мой покойный друг профессор-нейрохирург Леша Степаненко всегда говорил:

«Вот кому сестра медицинская сестра? Анестезистка – явно анестезиологу; операционная сестра – хирургу. Ваши (то есть наши) реанимационные сестры – они сестры всему персоналу реанимации. А больному сестра – только сестра палатная. Она и пожалеет, и поругает если надо. А твои (то есть мои) сестры и накормят, и напоят, но привяжут и пока команды не будет – не развяжут».

Вот здесь сестра боролась с пациентом, и неплохо. Но так как надо было и к другим больным подходить, то ей приходилось его оставлять. А толстый санитар, щеголявший в цветной шапочке, удержать пациента не мог, поэтому скачки продолжались.

Мы притащили свои прибамбасы: аппарат LTV–1200, неинвазивные маски, монитор, кислородный баллон. Быстро выбрали маску и подключили к аппарату.

Тут есть одна хитрость. Обычно пациент уже очень устает от гипоксии, поэтому ему комфортно на больших цифрах давления. Поэтому давление вдоха (iPAP) пришлось установить 26 см в. ст., а давление выдоха (ePAP) – 12. Кислород же поставили 90 %. Сатурация установилась 97–98 % уже после минут 15 вентиляции. И мы поехали в машину.

Но тут важно не започивать на лаврах и внимательно следить за больным. Дело в том, что НИВЛ (особенно, если в аппарате не предусмотрена апнойная вентилляция для НИВЛ) – это режим самостоятельного дыхания. А регулирует дыхание не только количество кислорода в крови больного, но и количество углекислоты. Углекислоты много – пациент начинает часто дышать; мало – не дышит, пока углекислота не накопится. А не всякий капнограф не во всякий контур НИВЛ можно вставить, так что часто на глазок приходится регулировать.

И есть еще момент.

На этом фоне высокое давление часто не дает себя «продышать», поэтому объем каждого вдоха падает и кислород попадает в легкие в меньшей степени. А больному, намучившемуся от гипоксии и бесконечных прыжков на кровати с маской и дыхательной поддержкой, хорошо. А мы-то по приборам видим, что не очень уже. Сатурация ползет к 88 %. И бегающие огонечки показывают, что плохо продыхивается больной. Объема не хватает.

Начинаю крутить ручки у аппарата. Тоже ведь надо поймать что убавить, что прибавить. Ехать порядка 100 км, но по пустой трассе в 4 часа утра да с нашим водителем – это час езды. Хотя… может, всего час, а может – и целый час. Это уж как получится.

Ну, начинаю убирать iPAP. «Медленным шагом, робким зигзагом…»[17] (с).

«Вам комфортно?»

Вроде бы комфортно.

А давай-ка попробуем ePAP тоже убрать. До 7. Нет, сатурация падает. Потихоньку прибавляю до 10 – неплохо. Но все равно всего 92 %. Сбрасываю iPAP. Постепенно, убавляя по 1 см. Глубина вдоха растет. О! Уже 17 см в. ст. А сатурация 97–98 % и число дыханий 22–23.