Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов

После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).

В целом проблема вовлечения в болезненные переживания, сопереживания и сопротивления этим переживаниям находится в центре внимания любой врачебной деятельности. Мы постоянно будем сталкиваться с ней при анализе случаев. Процесс излечения тормозится тогда, когда мы не можем понять, что происходит со страдающими индивидами, которых мы пытаемся лечить; такие препятствия исчезают, когда мы начинаем понимать пациента (Casement, 1985), то есть когда мы можем разделить с пациентом его страдания и при этом конструктивно извлекать необходимую нам информацию.

Случай относится к отдельному человеку или ситуации

Понятие «случай» может относиться как к человеку (как при анализе Фрейдом случаев Доры, Маленького Ганса, доктора Шребера и Раттенманна), так и к группе людей (случай семьи Х, Мидвихские кукушки, Таинственная пятерка, Бирмингемская шестерка). Такое словоупотребление чаще всего можно встретить у терапевтов и других работников клинической сферы, имеющих дело с проблемами людей.

Описание анализа случая на основе наблюдений, обследований, изучения анамнеза и полученных данных с самого начала предполагает взаимодействие двух людей – пациента и терапевта. В резонансе интерактивных ритмов и проективной идентификации, который возникает между этими двумя людьми, сам конечный результат анализа того или иного изолированного случая становится весьма неясным. Силы, действующие в поле пациент – терапевт, определяются тем, в чем нуждается (или как помогает) пациент, и тем, как помогает (или в чем нуждается) терапевт. Эти силы оказывают значительное влияние на то, что наблюдает терапевт и что ему позволяет наблюдать пациент, какие вопросы задаются или не задаются, как они задаются, что следует включить в описание, а что – отбросить, пренебречь или забыть.

Слово «случай» используется в другом смысле, когда применяется к ситуации, а не к человеку. Мы говорим о случае гриппа, дифтерии, туберкулеза или СПИДа, и тогда наш интерес вызывает прежде всего создающий проблему организм, который, так сказать, таит ее в себе. Аналогичным образом мы занимаемся и другими безличными случаями – случаем депрессии или преступления (случай убийства), громкими событиями (например, случай Дрейфуса), случаями с НЛО, появлением импрессионизма, терроризма или случаем утраты важной информации.

Применяя слово «случай» к безличной ситуации, мы продолжаем использовать наше воображение, которое выходит за пределы нашей вовлеченности в случай с конкретным человеком, то есть за пределы наших попыток понять себя, других людей и отношения между нами. Мы заимствуем творческие метафоры из разных областей жизнедеятельности человека, но переводим их на безличный язык – на язык математики и других наук или на образный язык таких видов искусства, как музыка, живопись или литература.

При анализе случая оба слова-омонима «case» являются релевантными. Структуры, применяемые нами для описания событий, сами по себе служат примерами таких безличных средств. Более детальное рассмотрение двух различных образных миров дается в двух последних главах этой книги, где случай представлен как ситуация.

Несколько примеров

1. Молодой человек направляется психиатром к арт-терапевту. В сопроводительной записке имеются данные о возрасте пациента (20 лет), роде его занятий (библиотекарь) и проблеме (общая напряженность). Имеется также краткая информация о его жизни (старший из трех детей, две сестры), указывается диагноз (состояние тревоги) и прописанные лекарства (препараты, снижающие тревожность). Кроме того, выражается благодарность арт-терапевту за предложенную помощь.