Мигрень

При тщательном расспросе больного мы можем различить несколько вариантов ночной мигрени: некоторые приступы происходят глубокой ночью, пробуждая больного из глубочайшего сна; другие приступы происходят на рассвете, вторгаясь в полусон начавшегося пробуждения; некоторые приступы сочетаются со сновидениями (самый надежный источник – больные с классической мигренью, просыпающиеся с головной болью и ясным воспоминанием о сновидении, сюжеты которого смешиваются со скотомами ауры); бывают приступы, сочетающиеся с кошмарами (ночные кошмары и сомнамбулизм) [38].

Приступы мигренозной невралгии по преимуществу пробуждают больного из самого глубокого сна. Приступ кластерной головной боли всегда начинается чрезвычайно остро, но те, кто переносит ночные приступы такого рода, никогда не помнят, что им в тот момент снилось. Ночной довольно часто бывает классическая мигрень; простая мигрень бывает ночной намного реже. Мне приходилось наблюдать более сорока больных с тяжелой мигренью, у которых приступы возникали исключительно по ночам. Многие из таких больных утверждают, что в ночи приступов они видят больше снов или они бывают более яркими и живыми, чем обычно. Электроэнцефалографический мониторинг таких больных позволил выявить отчетливое увеличение доли парадоксальной фазы (фазы быстрых движений глаз или фазы сновидений) сна в те ночи, когда возникает приступ (доктор Дж. Декстер, 1968, личное сообщение).

Очень отчетливый анамнез обычно дают больные, подверженные ночным кошмарам. У этих больных прослеживается очевидная связь между фабулой переживаемых кошмаров и симптомами мигрени (см., например, историю болезни № 75). Факт такого сочетания очевиднее его интерпретации; трудно понять, является ли сновидение или ночной кошмар причиной мигрени, следствием мигрени или просто проявляет клиническое и физиологическое сходство с проявлениями мигрени.

Мало того, все эти интерпретации отнюдь не исключают друг друга. Мы уже приводили ряд историй болезни, описывающих сновидные помрачения сознания, бредовые состояния и кошмары во время бодрствования как компоненты мигренозных аур, и в этой связи можно задать вопрос, не является ли сам кошмар в некоторых случаях его устойчивого сочетания с классической мигренью главной или единственной манифестацией ауры.

Допустимо и другое толкование: можно считать, что интенсивное эмоциональное и физиологическое возбуждение от сновидения (а в особенности от ночного кошмара) является достаточным стимулом для возникновения приступа мигрени у предрасположенных больных. При нынешнем состоянии наших знаний мы можем лишь констатировать несомненную склонность мигрени к возникновению во время сна и ее связь, в частности, с беспокойным сном с тревожными сновидениями.

Резонансная мигрень

Под этим заголовком мы рассмотрим одну важную, хотя и редко встречающуюся форму спровоцированной внешними факторами мигрени, а именно возникновение мерцающей скотомы под влиянием света, мигающего с определенными частотами, зрительных стимулов определенной формы и даже некоторыми зрительными образами и воспоминаниями [39].

Мигающий свет от любого источника – флуоресцентного светильника или телевизионного экрана, мигание света, отраженного от киноэкрана или металлической поверхности, и т. д. – может вызвать немедленное появление мерцающей скотомы, которая мерцает с той же частотой, что и частота мигания источника света. Стробоскопические исследования показывают, что мерцающую скотому могут спровоцировать только мигания в очень узком диапазоне частот – от 8 до 12 в одну секунду. Те же частоты, как было показано, могут провоцировать миоклонические подергивания и даже припадок истинной эпилепсии у предрасположенных больных.

Мне удалось получить несколько сделанных больными точных описаний фотогенных скотом, самое интересное из них было представлено одной медицинской сестрой, страдающей чередующимися приступами миоклонуса, эпилептическими припадками и мигренозными приступами в ответ на мигающий свет.

Фиксация взора на определенном рисунке тоже может послужить фактором, провоцирующим мигрень. Несколько примеров такого рода приводит Лайвинг:

«…Господин Пайорри рассказывает… что может произвольно вызвать появление в поле зрения мигающего светового круга, просто фиксировав взор на каком-то предмете или на тексте».

Упоминается также один больной, у которого приступы мигрени возникали при взгляде на полосатые обои или на полосатую одежду. Здесь мы можем констатировать близкое сходство этих феноменов с фотогенной эпилепсией и с эпилепсией от чтения. В первом случае припадок эпилепсии можно спровоцировать, быстро махнув перед глазами больного растопыренными пальцами кисти или – как в одном из опубликованных случаев – раскачиванием перед глазами больного венецианского жалюзи.