Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Наличие пальпируемого уплотненного пучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, поскольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена миофасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотненном пучке до сих пор не рассматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные узлы обнаруживались некоторыми врачами при рутинном обследовании пациентов, и, исходя из патогенеза миофасциальных триггерных точек, можно ожидать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследования именно на наличие уплотненного пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болезненности в комбинации с пальпируемым уплотненным пучком и узлом никогда экспериментально не тестировалось, эти признаки могут быть достаточно достоверными критериями существования миофасциальных триггерных точек, если специалист, проводящий обследование, имеет большой опыт в определении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, повышающего диагностическую чувствительность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирования фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или ее уплотнения и мышечного ревматизма.

Распознавание отраженной боли, которая порождает жалобу пациента именно на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значительной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отраженная боль, которая соответствует известным отраженным болевым зонам в месторасположении собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифической [125]. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы ответить на вопрос, как часто отраженная боль может исходить из очагов болезненности при фибромиалгии, не являющихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако болезненные точки, наблюдаемые при фибромиалгии, не должны обладать другими характеристиками триггерных точек, выявляемыми при пальпации.

Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные участки нал мышцами, отражавшими ощущения у 54 % здоровых лиц, причем почти половина из них описывали это ощущение как боль. Авторы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение в них латентных триггерных точек. Sola и соавт. [261] обнаружили сходный процент латентных триггерных точек в популяции в целом и высказали предположение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггерные точки. Hong и соавт. [125] показали, что порог болевой чувствительности, вызывающий определенный паттерн отраженной боли, достигался при меньшей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог болевой чувствительности и достичь порога отраженной болевой чувствительности; причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспознаваемую отраженную боль, существенной разницы в силе надавливания на активную или латентную триггерную точку не было.

Несмотря на то что вызываемая отраженная боль, которая не распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определенное диагностическое значение. Спонтанно возникающая отраженная боль является полезным индикатором того, где можно начать поиск триггерных точек.

Локальные судорожные реакции четко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наиболее специфичным клиническим тестом на присутствие миофасциальной триггерной точки [123]. Однако пределы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, еще не были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинками, которые располагаются вблизи срединных мышечных волокон. Клиническая диагностическая ценность локальной судорожной реакции ограничивается теми мышцами, в которых ее можно с высокой степенью достоверности обнаружить визуально, с помощью пальпации или УЗИ. Из всех диагностических признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приемом, и относительно немногие специалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифична и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триггерных точек.