Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться

Судя по всему, границы между понятиями компульсивного, зависимого и импульсивного поведения не менее подвижны, чем модные тренды, а их взаимозаменяемость фактически закреплена во множестве текстов Американской психиатрической ассоциации (APA), в частности в «Диагностическом и статистическом руководстве». Десятки лет очередные его издания использовали эти слова как синонимы в определениях различных синдромов, в том числе нарушений пищевого поведения и тревожных расстройств. Даже не были четко очерчены границы обсессивно-компульсивного расстройства – казалось бы, очевидно компульсивного нарушения хотя бы в силу названия. Но нет, в первых изданиях руководства утверждалось, что оно характеризуется повторяющимися и стойкими импульсами к совершению того или иного действия. Когда эксперты АРА начали работать над пятым изданием, то дали патологическому пользованию интернетом и патологическому шопингу рабочие названия «К-И интернет-пользование» и «К-И шопинг», где аббревиатура «К-И» обозначала «компульсивно-импульсивный». Они полагали, что чрезмерно выраженное поведение имеет признаки обоих нарушений: импульсивность является непосредственной причиной, а компульсивная потребность обеспечивает повторяемость.

Чтобы понять, насколько размытой была классификация, рассмотрим пример трихотилломании – проблему Эми, с которой мы познакомились в предисловии. В издании DSM за 1987 г. (редакция III-R) она была отнесена к группе нарушений импульсивного контроля наряду, например, с клептоманией, пироманией и синдромом эпизодического нарушения контроля. Здесь проявлялось общепринятое понимание импульсивности как склонности к «неожиданным необдуманным поступкам с неспособностью предвидеть или оценить их негативные последствия» – такое определение дал психиатр Йельского университета Марк Потенца при нашем разговоре в его приемной в Нью-Хейвене (Коннектикут). Однако в редакции 1994 г., DSM-IV, добавляется два диагностических критерия трихотилломании: «растущее внутреннее напряжение непосредственно перед выдергиванием волоса или при попытке удержаться от этого действия» и «удовольствие, удовлетворение или облегчение при выдергивании волоса». И то и другое характерно для компульсии. Тем не менее трихотилломания относилась к расстройствам контроля над импульсами до 2013 г., когда вышло руководство DSM-5 (в том году произошел переход от римских цифр в нумерации редакций к арабским), где трихотилломания оказалась в конце главы, посвященной обсессивно-компульсивному расстройству, в качестве «сопутствующего расстройства». Причем DSM-5 уже не требует, чтобы выдергиванию волос предшествовало напряжение с последующим облегчением, однако помещает трихотилломанию в главу о расстройстве, отличительными признаками которого является именно тревога, провоцирующая действие, которое ее снимает.

Блуждание трихотилломании в дебрях психиатрических диагнозов – ничто в сравнении с «приключениями» патологической игровой зависимости. В 1994 г. DSM помещает компульсивную игроманию (курсив мой. – Авт.) в категорию «Расстройства контроля над импульсами, не классифицированные в других рубриках», где собрана всякая всячина, наряду с клептоманией, пироманией и прочим. Здесь опять-таки отражено представление, что человек может принять импульсивное решение сделать ставку, а затем вследствие действия некоего малопонятного механизма скатиться к навязчивой игре на тотализаторе. В 2013 г. игромания также стала единой в трех лицах: ранее названная компульсивной и отнесенная к категории импульсивных нарушений, она стала первым расстройством поведения, классифицированным как аддикция.