НЕЙРОХИРУРГИЯ

Для устранения болевых раздражении в культе производят иссечение рубцов, невромы, реампутацию. Если прямое хирургическое вмешательство на культе не приводит к ликвидации фантомной боли, показана деструкция задних вентральных ядер таламуса стереотаксичес-ким методом. Эффективным методом является электростимуляции задних канатиков спинного мозга.

Операции на болепроводящих путях.Хордотомия- пересечение латерального спинно-таламического пути в спинном мозге на любом уровне. При этом выпадает только болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже уровня пересечения по проводниковому типу. Показанием к операции является наличие невыносимой боли. В зависимости от локализации боли хордотомию производят с одной или двух сторон.

Для выполнения операции производят обычную ла-минэктомию, срединным разрезом вскрывают твердую оболочку, от нее отсекают зубчатую связку и захватывают зажимом, затем связку плавно поворачивают так, чтобы переднебоковая поверхность спинного мозга была хорошо доступной для нанесения разреза. Выше или ниже места прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки в мозг перпендикулярно погружают лезвие ножа одним движением на глубину 4-5 мм, и ширину - 5- 6 мм, кпереди достигая выхода переднего корешка (рис. 104).

Границами разреза являются: сзади - место прикрепления к спинному мозгу зубчатой связки, спереди - линия выхода передних корешков из спинного мозга. Учитывая, что к латеральному спинно-таламическому пути сзади прилегает пирамидный путь, следует быть внимательным при нанесении разреза кзади - не заходить за линию прикрепления зубчатой связки, в противном случае возникают двигательные расстройства на стороне вмешательства. Хордотомию можно выполнять и перкутанным методом при помощи стереотаксического доступа к спинному мозгу.

Комиссуротомия - срединнозаднее пересечение в области белой спайки вторых нейронов поверхностной чувствительности. В основном эта операция производится при боли в случаях неоперабельных злокачественных опухолей органов малого таза. Для ее выполнения производят ламинэктомию позвонков Tvi-Tvni и строго по средней линии в сагиттальной плоскости на глубину 4 мм по длиннику рассекают спинной мозг на протяжении 4- 6 см (уровень сегментов Tvm-Tx) (рис. 105). При этом достигается двусторонний эффект выпадения болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу в нижней части живота и органах малого таза. При выполнении операции необходимо следить за тем, чтобы не ранить заднюю спинномозговую артерию и не нарушить в ней кровоток.

Таламотомия - разрушение ядер таламуса стереотак-сическим способом. Разрушается та часть заднего вентрального ядра, в которой происходит контакт нейронов спинно-таламического пути с нейронами таламотеменных волокон. Стойкий эффект таламотомии при тяжелом болевом синдроме наблюдается у 50 % оперированных. Это объясняется тем, что волокна спинно-таламического пути заканчиваются не только в ядрах таламуса противо-

положной стороны, но и частично в ядрах таламуса своей стороны, ретикулярной формации ствола, кроме того, на этом уровне имеются многочисленные коллатерали чувствительных путей. Поэтому при отсутствии эффекта одностороннего вмешательства в ряде случаев показана таламотомия с другой стороны.