Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Лечение . Во время приступа надо успокоить ребенка, дать седативное средство (настойка валерианы, настойка пустырника, корвалол в дозе по 2 капли на год жизни, седуксен по 1/4–1 таблетке). Для снятия приступа можно использовать приемы, усиливающие тонус блуждающего нерва: прием Вальсальвы (натуживание при закрытом носе во время глубокого вдоха), пробы Чермака – Геринка (давление на сосудистонервный пучок на шее), питье маленькими глотками холодной воды, прикладывание льда к лицу, вызванная рвота, сгибание ног в коленных суставах и прижатие их к животу. Надавливания на глазные яблоки (проба Ашнера) следует избегать из-за возможности отслоения сетчатки. Для детей раннего возраста при приступе ПСТ можно применить сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

При отсутствии эффекта от терапии применяют антиаритмические препараты: изоптин в/в в разовой дозе 0,1–0,2 мг/кг в 20 мл 10 % раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение изоптина можно повторить через 20–30 минут в той же дозе; кордарон, в/в 5 % раствор 0,1 мл/кг (5 мг/кг), медленно; обзидан (индерал) 0,1 % раствор для детей раннего возраста в разовой дозе 0,025 мл/кг, в/в медленно, для детей старшего возраста – 0,5–1 мл на введение.

Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют в/в введение поляризующей смеси (10 % раствор глюкозы 200 мл + 0,3 г хлористого калия + + 2 ЕД инсулина + 50–100 мг кокарбоксилазы).

После прекращения приступа назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника, по показаниям – седуксен), средства, улучшающие обменные процессы в миокарде (рибоксин, препараты калия, милдронат, витамин Е). Антиаритмические препараты (изоптин и др.) используются только при частых (несколько раз в месяц) приступах ПСТ.

Хроническая (непароксизмальная) тахикардия характеризуется плавным (постепенным) началом, большой длительностью (месяцы, иногда годы). Частота эктопического ритма сравнительно небольшая (100–150 сокращений в 1 минуту).

Лечение. Седативные средства и средства, улучшающие обменные процессы в миокарде. При выявлении заболевания сердца – его лечение, при развитии недостаточности кровообращения – дигоксин.

Мерцательная аритмия (термин «мерцательная», предложенный Г. Ф. Лангом, объединяет в одно понятие трепетание и мерцание предсердий. В настоящее время эти два понятия рассматриваются отдельно).

Мерцание (фибрилляция) предсердий (МП)  – состояние, при котором предсердная мускулатура не сокращается как единое целое, а заменяется некоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон, значительно изменяется и работа желудочков.

Причинами МП могут быть тяжелые метаболические нарушения в организме ребенка или органические заболевания сердца.

Клиника МП. Аритмия и дефицит пульса. В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют три формы МП: 1) тахиаритмическую; 2) брадиаритмическую; 3) нормоаритмическую.

ЭКГ – зубец Р отсутствует, вместо него видны множественные волны крупно– и мелковолнистые, желудочковый ритм неправильный. Комплекс QRS обычной формы, но периодически регистрируются аберрантные комплексы (рис. 6, б ).

Трепетание предсердий обычно возникает на фоне заболевания сердца, обусловлено наличием одного эктопического очага в предсердиях и связано с возникновением круговой волны (re-entri).

На ЭКГ регистрируются «пилообразные» предсердные волны с частотой 200–300 в минуту, проведение импульсов к желудочкам варьирует, и сокращение желудочков наступает через определенное количество предсердных волн (2: 1, 3: 1 и т. д.). Волны трепетания лучше всего видны в отведениях II, III, avF (рис. 6, в ).

Лечение мерцательной аритмии. При тахиаритмической форме применяют сердечные гликозиды (дигоксин). Антиаритмические препараты назначают после проведения лечения, направленного на устранение расстройств кровообращения и улучшение обменных процессов в сердечной мышце (препараты калия, рибоксин, милдронат, кокарбоксилаза, витамины В1, В2, Е). Кордарон внутрь в течение 8–10 дней по 100 мг 3 раза в сутки (доза насыщения), затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 1–1/2–1/4 таблетки 1 раз в день длительно (таблетки по 200 мг). С учетом наличия у препарата кумулятивного эффекта рекомендуется применять препарат 5 дней подряд, затем 2 дня перерыв.

Брадиаритмическая форма МП без сердечной недостаточности не требует антиаритмического лечения. Применяют препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. При трепетании желудочков возникают частые, ритмичные импульсы в миокарде желудочков с числом сердечных сокращений до 250–300 в 1 минуту.

ЭКГ – деформированный, расширенный комплекс QRS (до 0,08"–0,12" в зависимости от возраста ребенка), который сливается с зубцом Т (рис. 6, г ).

При мерцании желудочков происходит хаотическая активация отдельных мышечных волокон желудочков с частотой сердечных сокращений до 600 в 1 минуту, приводящая к прекращению деятельности сердца – асистолии. При развитии фибрилляции желудочков больной внезапно бледнеет, теряет сознание, пульс не прощупывается, тоны сердца не выслушиваются, если немедленно не оказать помощь – наступает смерть.

ЭКГ – дифференцировать комплекс QRS невозможно, желудочковые волны переходят одна в другую, отсутствуют зубцы Р, Т, интервал ST, изолиния.

Экстренная помощь больному – электроимпульсная терапия (дефибрилляция желудочков). При отсутствии необходимых условий для ее проведения – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Медикаментозная дефибрилляция: в/в введение 10 % раствора хлорида кальция 0,1–0,2 мл/год жизни, введение 0,1 % раствора адреналина 0,05 мл/год жизни.

Нарушение проведения импульсов в сердце (блокада сердца)

Прохождение импульса возбуждения по проводящей системе сердца может быть нарушено полностью (полные блокады) или частично, когда импульс проходит с замедлением (неполные блокады).

Атриовентрикулярные (AV) блокады – нарушение прохождения импульса между предсердиями и желудочками на уровне AV-соединения.

Различают неполные блокады I и II степени и блокаду III степени – полную.

Блокады возникают вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, воспалительного процесса в мышце сердца с поражением проводящей системы, врожденных пороков сердца (дефекты межпредсердной перегородки и др.), приема сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов, при инфекционных заболеваниях (гриппе, скарлатине, дифтерии), а также у детей-спортсменов.

Диагностируются AV-блокады только по ЭКГ, заподозрить их наличие можно по появлению аритмии, брадикардии.

AV-блокада I степени. ЭКГ – интервал PQ удлинен: у грудных детей – 0,15 с, у детей более старшего возраста – 0,18"–0,20". Ритм правильный, каждый зубец Р связан с комплексом QRS (рис. 7, а ).