Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Ведущей причиной отека при нефротической форме является понижение онкотического давления крови из-за резкого снижения альбуминов в крови. В результате гипопротеинемии снижается объем циркулирующей крови в артериальном русле. Гиповолемия рефлекторно, через интерорецепторы сосудов способствует увеличению выработки альдостерона, что, в свою очередь, вызывает увеличение реабсорбции натрия и воды. Это пополнение водой и натрием кровеносного русла нестойко, так как из-за гипопротеинемии вода и натрий уходят в ткани и отеки еще более увеличиваются.

Для нефротической формы характерно волнообразное течение болезни с периодами ремиссии и новыми обострениями.

Осложнения: гиповолемический шок; тромбозы; тяжелые инфекции.

Гематурическая форма. Характеризуется значительной гематурией, которая сохраняется очень длительно, после исчезновения экстраренальных симптомов. Артериальная гипертония и отеки выражены нерезко. Диурез резко не нарушен.

Смешанная форма. Имеет торпидно-прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз. Для нее характерны стойкая артериальная гипертония; выраженные отеки; протеинурия; гематурия; диспротеинемия в сочетании с гипопротеинемией; олигурия; развитие хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)  – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Морфологические изменения в почках при ХПН сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и гипертрофией оставшихся.

Уремия развивается постепенно. Вначале нарушается суточный ритм фильтрации, появляются монотонность, сглаженность разницы между дневным и ночным диурезом. Дети жалуются на слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Затем наступает отчетливая никтурия, может быть компенсаторная полиурия. Остаточный азот в крови еще не повышен, но относительная плотность мочи уже монотонная (изостенурия).

Постепенно развиваются артериальная гипертония, азотемия, анемия. Резко нарушается величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину. Изостенурия – относительная плотность мочи 1010–1011, то есть становится равной относительной плотности белкового фильтрата плазмы. Полиурия сменяется олигурией. При прогрессировании процесса резко снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. В крови и тканях накапливаются азотистые шлаки. Нарушаются деятельность ЦНС, водный, белковый, минеральный обмены.

Дети становятся вялыми, сонливыми, безразличными к окружающему. Аппетит отсутствует. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается подергивание отдельных мышц. Дети жалуются на головную боль, тошноту, кожный зуд. Кожа сухая, со следами расчесов. Язык сухой, коричневый. Изо рта запах мочи. Лицо пастозно. Небольшие отеки. Гингивит, стоматит. Рвоты, понос с примесью крови. Дыхание глубокое, редкое. Тоны сердца глухие. Пульс частый, малого наполнения. В терминальной стадии развивается перикардит.

В крови резко выражены анемия, умеренная тромбоцитопения, резкая азотемия, ацидоз.

Лечение хронического нефрита. При обострении заболевания – постельный режим. Диета при азотемии – сахарно-фруктовая. Бессолевую диету назначают больным с выраженными отеками. Количество белка в пище должно соответствовать возрастной норме.

Большие белковые нагрузки приводят к увеличению протеинурии. Количество жидкости при полиурии ограничивать не нужно, при олигурии количество жидкости ограничивают (дают не более количества накануне выделенной мочи) ввиду опасности гидремии и развития водной интоксикации.

Для улучшения вкусовых качеств пищи используют свежие овощи, зелень, чеснок. Целесообразно включить в пищу овес (богатый фосфолипидами) в виде каши, киселя.

При развитии ХПН количество белка в пище уменьшают до 1–1,5 г/кг/сут. Если у больного нет выраженных отеков, необходимо увеличить прием соли, в противном случае может развиться дефицит натрия и хлора, который утяжелит течение ХПН.

Медикаментозное лечение хронического нефрита во многом зависит от формы заболевания. При нефротической форме, протекающей с выраженной гипопротеинемией, в/в введение белковых растворов не уменьшит гипопротеинемию, а нередко увеличит протеинурию. При лечении нефротической формы используют глюкокортикоиды. Они наиболее эффективны для детей, имеющих минимальные морфологические изменения в почках. При назначении преднизолона в дозе 2–2,5 мг/кг/сут уже на 3–6-й день лечения увеличивается экскреция натрия с мочой, повышается диурез, снижается содержание белка в моче. При выраженном эффекте терапию продолжают в течение 2–4 недель с последующим медленным снижением дозы и длительным (до 6–12 месяцев) применением поддерживающих доз.