Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие

2.4.2 Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий

Осложненный алкогольный делирий – присоединение к алкогольному делирию тяжелого острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания. Тяжелопротекающий делирий – алкогольный делирий, протекающий с нарастающим угнетением сознания (отёк мозга) и развитием тяжелых вторичных соматовегетативных и неврологических расстройств.

Признаки утяжеления течения делирия:

• обеднение галлюцинаторной симптоматики без прояснения сознания (т. н. «спутанность»);

• переход в мусситирующий и профессиональный делирий;

• нарастание оглушения, снижение реакции на внешние раздражители;

• психомоторное возбуждение утихает и ограничивается пределами кровати («обирание»);

• появление фебрильной лихорадки;

• дестабилизация гемодинамических показателей;

• появление грубой атаксии, тяжелого тремора туловища и конечностей;

• появление очаговых неврологических симптомов – в первую очередь межъядерной офтальмоплегии;

• появление судорожных припадков

В основе тяжелопротекающего делирия лежит тяжелая дистрофия и массовая гибель нейронов, отёк головного мозга. Важный элемент патогенеза – дефицит тиамина («В1») – общий с острой энцефалопатией Гайе-Вернике. Тяжелопротекающий делирий и энцефалопатия Гайе-Вернике часто рассматриваются как патогенетически связанные состояния. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдаются психоорганический или корсаковский синдром – это означает, что делирий протекал с явлениями энецефалопатии Гайе-Вернике. Если на выходе из тяжелопротекающего делирия наблюдается астенический синдром – делирий протекал без явлений энцефалопатии Гайе-Вернике.

Причины тяжелого течения делирия:

• длительный период алкоголизации с тяжелыми нарушениями питания, резким дефицитом тиамина («В1»);

• употребление суррогатов алкоголя и комбинаций алкоголя с токсическими веществами (карбофос, дихлофос) и лекарствами (димедрол, «корвалол», транквилизаторы, снотворные);

• присоединение соматического заболевания (пневмония, ОРВИ, панкреатит, рожистое воспаление, кишечная инфекция и др.) или травмы (как ЧМТ, так и травмы внечерепной локализации);

• несвоевременное и неправильное лечение (применение нейролептиков и димедрола, недостаточная дезинтоксикационная терапия, недостаточная коррекция электролитных расстройств, лечение без введения тиамина («В1»), введение растворов глюкозы в большом объеме вместо физиологического раствора и без применения тиамина («В1»)).

Принципы лечения тяжёлого делирия:

• – тщательное обследование;

• – тщательная динамическая оценка состояния больного;

• – тщательное последовательное лечение.

Все три составляющих реализуются совместно, не допуская задержки в лечебных мероприятиях в угоду диагностическим процедурам, кроме базового соматического и неврологического обследования.

Особенности терапии:

– интенсивная терапия проводится в полном объеме в условиях реанимационного отделения (поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.);

– ведется активная дезинтоксикационная терапия, в том числе с применением методов экстракорпоральной детоксикации;

– транквилизаторы не применяются или применяются в небольших дозах дробно;

– для умеренной седации (если необходимо) предпочтителен оксибутират натрия; т. к. он обладает антигипоксическими свойствами и его действие непродолжительное (нельзя применять без транквилизаторов при судорожном синдроме, так как понижает судорожный порог (!!!));

– применяются высокие дозы тиамина («В1») (4.0 в\м три раза в день);

– проводится лечение, направленное на уменьшение отека мозга (осмотический диуретик манитол в\в по схеме; дексаметазон 8-16 мг\сут; при необходимости применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции);

– фуросемид применять не рекомендуется, так как он при отеке мозга малоэффективен, но способен усугублять имеющиеся электролитные нарушения;

– мочевина, гипертонический раствор глюкозы категорически противопоказаны (!!!), так как они проникают через гемато-энцефалический барьер и могут вызывать вторичное усиление отека мозга;

– широко применяются антигипоксанты, ноотропы и нейропротекторы;

– при выявлении сопутствующей соматической патологии проводится ее своевременное и адекватное лечение

Следует избегать неоправданной полипрагмазии, назначение каждого лекарственного препарата должно быть обоснованным и проводиться строго по показаниям.