?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Ни одна из систем не подходит полностью под придуманные Перроу категории, но некоторые из них более сложные и жестко связанные, чем другие. Вопрос в том, на сколько? Чтобы понять это, мы можем отобразить системы на схеме. На следующей странице показано, как примерно выглядела изначально набросанная Перроу матрица{34}.

Плотины и атомные электростанции в верхней части матрицы представляют собой жестко связанные системы, но плотины (во всяком случае, традиционной конструкции) характеризуются значительно меньшей сложностью. Они состоят из меньшего количества компонентов, и в них меньше возможностей для возникновения непредвиденных и невидимых взаимодействий.

Расположенные в нижней части матрицы почтовые отделения и университеты не являются жестко связанными системами. В них не обязателен строгий порядок и достаточно времени для решения проблем. «Какое-то время корреспонденция может скапливаться на складе почтового отделения без особо негативных последствий, – писал Перроу, – потому что люди спокойно относятся, например, к предрождественской суете или студенты с пониманием переносят очереди при записи на академические курсы осенью»{35}.

Но почтовые отделения менее сложны по сравнению с университетами. Это достаточно простые системы. Университеты, напротив, представляют собой сложный бюрократический механизм, в котором существует много отделений и подразделений, действуют разные правила и функции, а люди исполняют различные роли – от исследователей и преподавателей до администраторов и студентов. Часто все это смешивается непредсказуемым образом. Имея за плечами многие десятилетия опыта работы в такой системе, Перроу очень ярко описал, как неожиданные проблемы декана стали следствием тривиального академического события – решения не заключать бессрочный контракт с доцентом, которого любят студенты и преподаватели, но который публикует слишком мало научных работ. Однако благодаря нежестким связям в этой системе в ней всегда есть резерв времени и пространство для маневра. Так что подобный инцидент не нанесет особого ущерба всей остальной системе. Скандал на социологическом факультете обычно не затрагивает факультет медицинский.

Самая опасная зона в матрице Перроу – верхний правый квадрат. Катастрофы порождаются комбинацией сложности и жесткости связей в системе. В сложных системах небольшие ошибки и сбои неизбежны. И по мере того как ситуация ухудшается, внешние проявления все больше озадачивают. Даже если мы постараемся, будет сложно точно диагностировать проблему, а решая не ту, которую нужно, можно серьезно ухудшить ситуацию. Причем если система еще и жестко связана, то мы не в состоянии предотвратить «эффекта домино». Сбои распространяются быстро и неконтролируемо.

Перроу назвал такие происшествия нормальными авариями. «Нормальная авария, – писал он, – это та, в ходе которой все изо всех сил стремятся действовать по правилам, но при этом возникает неожиданное взаимодействие двух или больше сбоев (из-за интерактивной сложности системы), которые вызывают целую их лавину (из-за жесткой связанности системы)»{36}. Такие аварии нормальны не в смысле частоты возникновения, а в смысле того, что они естественны и неизбежны. «Для нас нормально умирать, но мы это делаем раз в жизни»{37}, – не удержался ученый от сарказма.

Перроу признает, что нормальные аварии чрезвычайно редки. Большинство происшествий вполне поддаются предотвращению, а непосредственными причинами их возникновения становятся не сложность или жесткость соединений. Обычно это ошибки в управлении, игнорирование предупреждающих сигналов, проблемы в общении людей, низкая профессиональная подготовка персонала и безрассудный риск. Однако концепция Перроу позволяет нам правильно понимать и такие происшествия: в тех авариях, которые можно предотвратить, также присутствует повышенная сложность и жесткость связей. Если это сложная система, наше понимание того, как она работает и что происходит внутри ее, вероятно, будет ошибочным. И скорее всего, наши ошибки пересекутся с другими сбоями самым сбивающим с толку образом. А жесткая соединенность системы затрудняет противодействие появлению все новых сбоев.

Представьте себе ремонтника, который случайно совершает небольшую ошибку – например, закрывает не тот клапан, который нужно. Многие системы каждый день спокойно выдерживают такие тривиальные сбои. Однако случай с АЭС Three Mile Island показывает, какой огромный ущерб небольшие сбои могут нанести при соответствующих условиях. Сложность и жесткая связанность систем создают опасные зоны, в которых небольшие ошибки приводят к катастрофам.

Понятие «катастрофа» не включает в себя только крупномасштабные техногенные аварии. Сложные и жестко связанные системы, а также сбои в них окружают нас повсюду, даже в самых неожиданных местах.

V