?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Во второй части (которая представляет собой основу книги) рассматриваются те решения, которые мы можем использовать в жизни. В ней показано, как на примере маленьких ошибок люди могут учиться находить точки возникновения более крупных проблем. Мы расскажем, как простая женщина-администратор спасла человеческую жизнь, возразив начальнику, и как программа дополнительной подготовки, которую пилоты поначалу отвергали, называя «уроками хороших манер», позволила сделать полеты как никогда безопасными, а также объясним, как совместная работа разных людей помогает избегать крупных ошибок и как альпинисты, поднимающиеся на Эверест, и инженеры Boeing могут научить нас могуществу простоты. Мы увидим, как съемочные группы и врачи из отделения реанимации справляются с неожиданными ситуациями, и поймем, как их подход мог бы спасти плохую организацию IPO (первой публичной продажи акций) компании Facebook, а также провалившуюся экспансию американского сетевого гиганта Target на канадский рынок. Мы также еще раз обратимся к загадке с исчезновением поезда в вашингтонском метро и увидим, как близко были специалисты к тому, чтобы предотвратить аварию.

Мы пришли разными путями к написанию этой книги. Крис был трейдером на бирже. Во время финансового кризиса 2007–2008 годов с этой позиции он наблюдал за крахом банковско-финансового холдинга Lehman Brothers и крушением биржевых рынков по всему миру. Одновременно в тот период он начал учиться летному делу и стал интересоваться тем, как избежать катастрофических ошибок. Андраш принадлежит к научному сообществу, он изучает вопрос о том, почему многие организации страдают от излишней сложности собственных систем. Несколько лет назад он создал учебный курс под названием «Катастрофические сбои в организациях». В ходе занятий менеджеры из самых разных сфер изучают аварии и сбои, которые становятся достоянием газетных заголовков, и обмениваются опытом преодоления повседневных неудач.

Источником материала для книги стали сообщения о различных авариях и происшествиях, академические исследования и интервью с широким кругом людей – от президентов и генеральных директоров компаний до неискушенных покупателей. Появившиеся в результате идеи объясняют различные виды неудач и сбоев и дают практические подсказки, которыми может воспользоваться каждый. В эру катастроф эти подсказки будут весьма полезны при принятии решений на работе и в личной жизни, для успешного управления бизнесом и в преодолении важнейших глобальных вызовов, стоящих перед человечеством.

III

Одним из первых, с кем мы побеседовали в рамках создания этой книги, был Бен Берман, исследователь NASA, командир авиалайнера, принимавший участие в расследовании авиационных происшествий. Кстати, у Бермана есть ученая степень по экономике, полученная в Гарвардском университете. По мнению Бермана, авиация – идеальная лаборатория для изучения того, как небольшие перемены могут предотвратить крупные аварии{4}.

Хотя вероятность аварии в каждом отдельном полете ничтожно мала{5}, следует учитывать, что в мире выполняется более 100 000 гражданских рейсов в день. Ошибки можно «поймать» до того, как они выведут ситуацию из-под контроля, – для этого существуют контрольные списки и системы предупреждения, также это происходит на этапе обнаружения незначительных сбоев.

И все же самолеты падают. Когда это происходит, авария становится ценным источником информации о том, что пошло не так. Устройства, записывающие переговоры в кабине самолета, и черные ящики обеспечивают сведения о действиях экипажа и о том, что происходило с самим самолетом, зачастую вплоть до момента столкновения с землей. Такие записи исключительно важны для тех, кто ведет расследование аварий, как Берман. То есть для тех, кто сквозь трагические события авиакатастрофы докапываются до истины, чтобы предотвратить такие происшествия в будущем.

Пейджер сработал прекрасным майским днем 1996 года, когда Берман со своей семьей был в Нью-Йорке. Дело в том, что Бен входил в состав «группы быстрого реагирования» Национального совета по безопасности на транспорте. Эта группа обычно направлялась для расследования на места больших транспортных аварий. Вскоре Берман узнал скорбные детали{6}: авиалайнер компании Valujet, выполнявший рейс 592, с более чем сотней пассажиров на борту, исчез с экранов радаров через десять минут после взлета из Майами и упал в болотах Национального парка Эверглейдс (штат Флорида). На самолете возник пожар – это стало ясно из поступивших диспетчерам управления воздушным движением сообщений пилотов. Но что именно вызвало пожар, оставалось тайной.

Когда на следующий день Берман прибыл на место крушения авиалайнера, в воздухе все еще висел запах авиационного топлива. По густым болотистым зарослям были разбросаны какие-то обломки, однако не было и следа фюзеляжа или чего-то такого, что напоминало бы корпус самолета. Его обломки оказались под толстым слоем воды, зарослями зазубренной осоки и болотного торфа, а на поверхности плавали кроссовки и сандалии.