Неврология и нейрохирургия

Особое место занимает так называемая нормотензивная гидроцефалия взрослых. При этой форме нет симптомов внутричерепной гипертензии. Ликворное давление в пределах нормальных величин. Резкое расширение желудочков мозга выявляется лишь при специальных исследованиях (компьютерная, магнитно-резонансная томография).

Клиническая картина нормотензивной гидроцефалии взрослых весьма типична, она характеризуется триадой Хакима—Адамса:

• нарастающая слабость в ногах и нарушение походки;

• прогрессирующая деменция, нарушение памяти, замедленность психических реакций, брадикинезия;

• недержание мочи.

Диагностика. Основывается на характерных изменениях головы у детей младшего возраста и описанных симптомах внутричерепной гипертензии. Решающее значение в распознавании гидроцефалии, определении ее выраженности и формы имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография. При окклюзионной гидроцефалии эти методы позволяют выявить причину и локализацию окклюзии (опухоль вентрикулярной системы, стеноз сильвиева водопровода, арахноидальные кисты и пр.).

В раннем детском возрасте, а также в период внутриутробного развития важным методом распознавания гидроцефалии является ультразвуковое сканирование. Гидроцефалия, особенно у маленьких детей, может достигать крайней степени выраженности, когда от полушарий остается только тонкая пластинка мозгового вещества. При этом симптомы поражения мозга могут быть сравнительно мало выражены.

В последнее время большое значение придается специальным исследованиям, позволяющим определять такие важные параметры, как скорость продукции ликвора, так называемое «сопротивление резорбции ликвора» и некоторые другие. Результаты этих проб позволяют выбрать наиболее адекватные для каждого больного методы лечения.

Лечение. В отдельных благоприятных случаях гидроцефалия, достигнув определенной степени выраженности, перестает прогрессировать, происходит стабилизация процесса. В этих случаях не требуется специального лечения, необходимо наблюдать за больным и контролировать величину желудочков. При временном ухудшении, обусловленном затруднением ликвороциркуляции, рекомендуются проведение дегидратационной терапии (фуросемид), назначение препаратов, ограничивающих продукцию цереброспинальной жидкости (диакарб – у детей из расчета 70 мг/кг массы тела ребенка в сутки в 2—3 приема курсами по 3—5 дней в течение месяца). Одновременно необходимо принимать препараты, содержащие калий. Консервативная терапия оправдана в начальной фазе заболевания, пока симптомы гипертензии выражены умеренно и неясен темп прогрессирования гидроцефалии.

При выраженной гидроцефалии и прогрессировании процесса показано хирургическое лечение. Характер операции зависит от формы гидроцефалии и вызвавшей ее причины.

При окклюзионной гидроцефалии радикальным методом лечения является устранение окклюзии там, где оно возможно.

В этих случаях речь прежде всего идет об объемных процессах (опухолях, кистах, сосудистых мальформациях), блокирующих отток цереброспинальной жидкости из желудочков.

При доброкачественных опухолях (краниофарингиомы, коллоидные кисты III желудочка, эпендимомы, хориоидпапилломы и некоторые другие опухоли боковых желудочков) радикальное удаление опухоли приводит к нормализации циркуляции цереброспинальной жидкости и регрессу гидроцефалии. К этой же категории относятся различные опухоли мозжечка и IV желудочка, часто блокирующие отток жидкости из вентрикулярной системы.

Столь же успешными могут быть рассечение арахноидальных сращений и удаление кист, блокирующих пути оттока цереброспинальной жидкости.

При опухолях, характеризующихся инфильтративным ростом, лишь в отдельных случаях удается временно добиться нормализации ликвороциркуляции.

В острой ситуации, когда нарастающая внутренняя гидроцефалия сопровождается симптомами дислокации и вклинения стволовых отделов мозга, как экстренная мера применяется наружное дренирование желудочков. С этой целью через фрезевое отверстие, наложенное в типичном месте (обычно в правой премоторной области, кпереди от коронарного шва и в 2—3 см от средней линии), производится пункция переднего рога правого бокового желудочка. В полость последнего вводится специальный катетер, который подсоединяется к системе наружного дренирования (закрытый стерильный резервуар, в который поступает цереброспинальная жидкость). Этот резервуар фиксируется на 15—20 см выше головы больного. Это делается с целью поддержания нормального уровня интракраниального давления.

Необходимы строжайшее соблюдение асептических мероприятий, частые перевязки больного и смена наружного резервуара. Эти меры позволят предупредить инфицирование ликворных пространств и мозга, риск которого при наружном дренировании желудочков велик.