Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

Что даёт нам, практическим врачам, определение привычного невынашивания?

Считается, что после 2-х потерь необходимо начинать обследование причин НБ и во время наступившей беременности использовать в лечении любой из прогестеронов. А до этого сохраняющая терапия заключается в наблюдении и в симптоматической терапии, так как чаще причиной спорадического выкидыша является патология самого эмбриона (аномальный кариотип, образующийся de novo), и выкидыш является инструментом естественного отбора.

Но в то же время, если беременности предшествует бесплодие, ЭКО, операции на матке, аномалии матки, хронический эндометрит, НЛФ, АФС, возраст более 35 лет, то препараты прогестерона необходимо назначать и при угрозе спорадического выкидыша.

2.2. Особенности прерывания беременности по типу неразвивающейся беременности

В ранних сроках прерывание беременности протекает или по типу неразвивающейся беременности, или по типу самопроизвольного выкидыша.

Задержка плодного яйца в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции, угрожает здоровью и жизни женщины, в том числе, за счет выраженных в различной степени гемостазиологических нарушений, нередко протекающих по типу подострого ДВС-синдрома, который переходит в острый ДВС-синдром при выскабливании, чаще в сроке беременности более 14 недель и при длительной задержке плодного яйца в матке. В настоящее время для прерывания неразвивающейся беременности используются простагландины и антипрогестагены, что приводит к снижению осложнений в виде острого ДВС-синдрома.

Кроме того, согласно Резолюции Всемирного конгресса акушеров-гинекологов ФИГО в 2006 г., все, без исключения, случаи неразвивающейся беременности сопряжены с хроническим эндометритом, он обязательно формируется при отторжении некротизированных ворсин хориона.

2.3. Стадии самопроизвольного выкидыша

Всем нам со студенческих лет известны стадии самопроизвольного выкидыша:

Угрожающий выкидыш;

Начавшийся выкидыш;

Аборт в ходу;

Неполный аборт;

Полный аборт.

Клинические признаки этих стадий одинаковы, это кровотечение разной степени выраженности, боли внизу живота и в пояснице, и только по состоянию шейки матки, по её раскрытию мы ставим стадию выкидыша, так как беременность можно сохранить лишь при угрожающем выкидыше. При угрожающем выкидыше нет раскрытия шейки матки и в этой ситуации беременность можно сохранить, вне зависимости от обильности кровотечения, порой очень обильного.

Назначение прогестерона и транексамовой кислоты в адекватной дозе приводит к остановке кровотечения, и в дальнейшем беременность может быть, сохранена. В некоторых ситуациях для уточнения степени раскрытия шейки матки необходимо использовать цервикометрию.

Случай из далёкого начала моей практики. Пациентка С., поступила из ЦРБ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 6-7 недель. В анамнезе Б-9 предыдущие 8 беременностей закончились выкидышами в сроке 6-7 нед. В те времена ещё не было нашего помощника – УЗИ, а при вагинальном осмотре обращала на себя внимание плотная, длинная и закрытая шейка матки, а также «широкая» матка, которая позволила заподозрить аномалию развития матки (которая в последующем была уточнена – двурогая). Кровянистые выделения были из небеременного рога. Более того, пациентка сказала, что всегда при выскаблывании расширяли шейку матки. Мы удержались от выскабливания, провели терапию, и беременность была сохранена.

И другая ситуация, когда отправляют в стационар пациентку с открытием шейки матки для проведения сохраняющей терапии, в которой нет смысла. То есть всегда необходимо для решения тактики по сохранению беременности проводить осмотр шейки матки.

2.4. Причины невынашивания беременности

С практической точки зрения, выяснение причин НБ является очень важным: зная причины и понимая патогенез прерывания, можно более успешно проводить лечение.