Nudge. Архитектура выбора

Презумпция согласия — очень хороший подход, но не панацея. Программа, которая позволила бы успешно изымать органы усопших доноров для нуждающихся пациентов, требует целой инфраструктуры. В настоящее время Испания — мировой лидер в этом вопросе. Там почти 35 доноров на миллион человек по сравнению с чуть более чем двадцать на миллион в США. Впрочем, в Америке показатели выше, чем во многих странах с презумпцией согласия, благодаря превосходству медицинской системы по быстроте поиска соответствия между донором и реципиентом, доставки органов и количеству удачных операций по трансплантации. Поэтому правило согласия по умолчанию не единственный значимый фактор. Все же тщательный статистический анализ Абади и Гея показал, что при неизменности остальных условий переход от прямого согласия к его презумпции увеличивает число доноров примерно на 16 %. Джонсон и Голдштейн получили чуть меньший, но сопоставимый результат. Какой бы ни была точная цифра, ясно одно: такое изменение способно спасать тысячи жизней в год.

Точно определить влияние стандартной опции сложно, поскольку в применении закона между странами есть существенная разница. Юридически Франция — страна с презумпцией согласия. Но врачи по обыкновению обращаются за разрешением к членам семьи донора и, как правило, поступают в соответствии с их пожеланиями. Такая стратегия размывает границы между ясно выраженным согласием и его презумпцией.

Тем не менее стандартное правило имеет значение. В США при отсутствии ясно выраженного согласия в виде донорской карты усопшего члены семьи отклоняют прошения о донорстве примерно в половине случаев. В странах с презумпцией согласия родственники отказывают гораздо реже, хотя пожелания донора тоже не задокументированы. В Испании доля отказов составляет 20 %, а во Франции — около 30 %[107]. Как сформулировано в одном из докладов: «В случае отсутствия волеизъявления подход к родственникам бывает различным. Он зависит от того, подразумевается ли согласие человека стать донором или отказ. В системе с презумпцией согласия представители организаций трансплантационной координации и работники больницы обращаются к членам семьи как “к родственникам донора”, а не наоборот. Такое смещение акцентов позволяет семье легче принять факт изъятия органов»[108].

Предписанный выбор

Хотя презумпция согласия — чрезвычайно эффективный способ увеличить количество органов для трансплантации, с политической точки зрения продвинуть эту идею непросто. Наверняка будут возражения против «презумпции» чего-либо в таких деликатных вопросах. Не уверены, что эти протесты обоснованны. Тем не менее требуемый, или предписанный, выбор в применении к этой области обладает немалой привлекательностью.

Опротестование членами семьи «подразумеваемого» желания усопшего стать донором — лишь одна из проблем презумпции согласия. Другая заключается в том, что этот подход сложно узаконить. Немало людей будут против «презумпции» в подобных щепетильных вопросах. Поэтому в случае с донорством органов оптимален предписанный выбор.

Этот подход может быть реализован как часть процедуры регистрации водительского удостоверения. При обновлении прав будет необходимо сделать отметку напротив согласия или отказа стать донором. Без нее заявление не примут. В штате Иллинойс в 2008 году внедрили подобную процедуру. Во время фотографирования для новых водительских прав у человека спрашивали, желает ли он стать донором. В случае утвердительного ответа напоминали, что члены семьи не смогут возражать против изъятия органов. С учетом этого предлагалось ответить на вопрос еще раз. Результаты этой программы воодушевляют.

Нормы

Надеемся, что другие штаты и страны последуют примеру Иллинойса в реализации предписанного выбора. Ведь он может помочь спасти многие жизни при сохранении свободы решать. Но даже в рамках узаконенного прямого согласия можно предпринять несколько простых шагов. Эти нехитрые меры принесут огромную пользу. До введения предписанного выбора в Иллинойсе был реализован план по увеличению количества доноров. Он продемонстрировал колоссальное интуитивное понимание архитектуры выбора.

Ключевой частью этого плана было создание в 2006 году реестра «Согласие от первого лица». Он помог привлечь более 2,3 млн зарегистрированных доноров. Основным условием было то, что после подтверждения лицом своего согласия дополнительного разрешения его семьи в соответствующий момент уже не требовалось. В новом плане предписанного выбора это правило сохранилось. Раньше в штате Иллинойс единственным способом подтверждения готовности пожертвовать органы были донорская карта или документ, подписанный в присутствии двух свидетелей. Новый реестр «Согласие от первого лица» с возможностью регистрации онлайн значительно облегчил изъявление желания стать донором.