Столкнувшись с подобными случаями, мы начинаем паниковать и пытаемся изобрести
дополнительные средства контроля, чтобы застраховаться от повторений. Но от нововведений
становится только хуже: они усложняют и еще
увеличивая риск будущих аварий.
То, как отреагировало NASA на трагедию, случившуюся с «Челленджером», крайне
поучительно: инженеры NASA не стали закрывать программу или вводить еще больше систем,
которые бы только все усложнили. Они признали неминуемый риск и сосредоточились на поиске
другого решения проблемы, которое бы минимизировало вероятность повторения катастрофы.
Чтобы избежать обычной аварии, лучше всего сразу же проанализировать возникшую
поломку или дефект. Вместо того чтобы впадать в состояние систематической изоляции угрозы
(что в будущем может привести к возникновению еще бóльших проблем), необходимо провести
работу над ошибками и разобраться в скрытых связях. Проанализировав проблему, вы сможете
разработать план дальнейших действий на случай повторения подобных ситуаций в будущем.
В 2003 году шаттл «Колумбия» снова потерпел катастрофу: разрушился теплозащитный
слой на крыле корабля, и при входе в атмосферу Земли шаттл развалился на части. И снова
NASA сосредоточилось на том, чтобы предотвратить возникновение такой проблемы в будущем,
при этом не усложняя и не связывая общую систему. Когда несколько лет спустя во время старта
на шаттле «Дискавери» вышли из строя теплозащитные экраны, инженеры NASA уже были
подготовлены к событиям подобного рода: в итоге экипаж благополучно приземлился.
261
При возникновении обычных аварий усложнять систему не стоит — ее нужно, наоборот,
ослабить, насколько это возможно. Ни одна система не может работать идеально, без каких-либо
проблем. Слабосвязанные системы, может быть, не такие эффективные, но они работают дольше
и реже дают сбои.
Чем сложнее система и чем дольше она работает, тем больше вероятность, что она выйдет
из строя. Это
отреагировать.
Глава 11
Анализ систем
Перед тем как внести какие-либо изменения в систему,
необходимо понять, насколькохорошо она работает. К сожалению, это не так просто, как кажется. Невозможно, например,
остановить вращение Земли на то время, пока вы будете снимать показания и проводить анализ.
вполне осуществимо — если вы знаете, на что именно обращать внимание.
Данная глава поможет вам понять, как раскладывать (деконструировать) системы на
меньшие составляющие, которые легче поддаются анализу, как вычленять самое важное и как
прослеживать связь между элементами системы.
Деконструкция
Мы уже поняли, что сложные системы
состоят из связанных потоков, запасов, процессови элементов. Система может быть настолько сложной, что ее невозможно осмыслить целиком.
Семь-восемь переменных или зависимостей — и возникает ограничение когнитивного
восприятия
и замешательство.Как же в таком случае проанализировать очень сложную систему?
Деконструкция
— это процесс разделения сложных систем на небольшие подсистемы сцелью анализа их функциональности. Вместо того чтобы пытаться понять систему как единое
целое, вы разбиваете ее на части и анализируете, как подсистемы работают по отдельности и
как они взаимодействуют друг с другом.
262
Если вы ничего не знаете о главных принципах работы автомобиля, открывать капот и
изучать его содержимое нет смысла: там так много деталей, что непонятно, с какой начинать.
Как поступить в этом случае? Сначала необходимо определить основные подсистемы, такие как
двигатель, коробка передач, радиатор, — это поможет вам понять, как функционирует вся
система.
Затем нужно мысленно отделить эти подсистемы друг от друга и от всей системы в целом и
попытаться понять «зоны их ответственности». Вместо того чтобы впустую тратить время на
изучение всей машины, сосредоточьтесь, например, на двигателе. Где начинается подсистема?
Какие потоки
в ней задействованы? Какие процессы здесь происходят? Наблюдаются ли какие-