О мышлении в медицине

Уже упоминавшаяся нами лоботомия, т. е. разрез через определенный участок в головном мозгу, редко применяется в клинике. Вопрос об этом нейрохирургическом вмешательстве возникает при особенно сильных болях, против которых мы не можем помочь анальгетическими средствами, и при возбуждении у страдающих шизофренией. В таких случаях говорят о психохирургии; она всегда бывает последним прибежищем терапии. В заключение следует упомянуть о другом крупном достижении — о нейрохирургическом лечении паркинсонизма посредством стереотаксического вмешательства.

В этой области хирургии, несомненно, можно ожидать еще многого. Нейрохирургия, вероятно, поможет устранять опасности, связанные со склерозом мозговых артерий. Это — важная задача современной медицины.

После того как хирурги достигли успехов, упомянутых выше, а местное обезболивание, которое предложил Шлейх и разработали другие, стало всеобщим ценным вспомогательным средством, можно было подумать также и о пересадках (трансплантациях) тканей, частей органов и целых органов. Вначале производилась пересадка кожи, которую предложил Тирш; она была нужна после большой утраты кожи, например при ожогах. Но такие трансплантаты надежно приживали лишь в тех случаях, когда их брали у того же субъекта. Ибо при пересадке с другого человека возникало препятствие в виде иммунитета, сопротивления, оказываемого организмом чужеродной ткани. Если бы не существовало этого барьера, то успехи в области пересадок давно были бы значительно большими. Но если мы берем для пересадки органы или даже части органов от другого лица, то мы всегда рискуем, что они будут «восприняты» как инородные тела и отторгнуты. Преодоление этого иммунитета, этой защиты от чужеродной ткани — одна из важных проблем современной хирургии, и все мышление, направленное на разрешение ее, пока еще увенчалось лишь малыми успехами.

Это наблюдается при попытках заменить почку, переставшую работать, другой почкой, взятой у только что умершего человека. Иногда у человека бывает только одна почка, и если ее функция прекращается, то возникает состояние, опасное для жизни и в большинстве случаев быстро приводящее к смерти. В таких случаях пересадка почки была бы очень ценна, но она пока еще удается только у однояйцевых близнецов. В этой связи следует упомянуть и о заменительной хирургии, применяющей синтетические вещества; в отношении артерий это уже удалось (хирургия сосудов).

Хирургу трудно и должно быть трудно принять решение. Часты пограничные случаи, когда хирург не знает, следует ли ему оперировать, какой путь выбрать ему для вмешательства, чтобы оказать больному наилучшую помощь. «Сила принимать решения и уверенность в них, неразрывно связанные с сущностью хирургии, не позволяют нам быть пассивными. Мы должны действовать, и вполне понятно, что когда в душе хирурга происходит борьба из–за того, какое решение ему принять, он иногда делает неверный выбор» (Nissen).

Когда речь идет о новых мыслях и новых способах операции, о которых мы не знаем, спасительны ли они для больного или же угрожают его жизни, то разве хирург не должен в таких случаях думать и колебаться, прежде чем ему принять решение? Nissen приводит следующий случай: в клинику была доставлена семилетняя девочка с тяжелыми повреждениями, сопровождавшимися разрывом крупного бронха; ее возможно было спасти только путем удаления доли легкого. Это было в 1930 г.; подобное вмешательство уже было трижды произведено в трех клиниках и притом со смертельным исходом; хирург стоял перед дилеммой: оперировать или, без операции, ждать смертельного исхода. Вообще возникал вопрос, допустимо ли было в то время с этической точки зрения предпринимать операцию, которая не сулила никакого успеха. Nissen предоставил решение этого вопроса родителям, которые дали согласие на операцию. Во время операции после рассечения крупного бронха сердце ребенка остановилось. Снова возник вопрос, следует ли продолжать операцию. Родители, находившиеся в соседней комнате, на это соглашались. Сердце ребенка снова начало биться, операция была доведена до конца. Больная выздоровела. Это был первый случай удачного удаления доли легкого.

Эти колебания, которые так часто должны появляться у хирурга, часто бывают связаны также и с тем. что оперативная хирургия в большинстве случаев калечит больного, удаляя органы или конечности, когда она желает избавить его от страданий и опасностей. И даже после удачной операции возникает иногда легкий, но чаще трудный вопрос о возвращении больного к трудовой деятельности (реабилитация).