О мышлении в медицине

Гиппократ высказал положение, что врач, являющийся философом, становится богоподобным. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей, которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда, когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается, — это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей между врачом и больным…

Тогда врач, в конце концов, все–таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая все это осуществляет, не обманывая, более того, этого непосредственно не желая. Всему остальному — применению лечебных средств и методов — возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».

Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.

Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.

Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.

Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.

Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.

Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.