Обратный отсчет. Записки анестезиолога

Отклонение от этого подхода, изменение глубины анестезии с помощью снижения дозировки медикаментов, похоже на выключатель с диммером. Я выпускаю контроль из своих рук. Теперь ни я, ни хирург, ни сам пациент не контролируют процесс до конца. Переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается – и не всегда моими руками, – дозировка лекарств изменяется, и в какой-то момент пациент достигает состояния полной анестезии, но распознать его уже не так легко. Перепады кровяного давления, аспирация содержимого желудка, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания, если их вовремя не заметить и не принять должных мер, могут привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти. А ведь подобная «облегченная» седация зачастую применяется вообще в отсутствие анестезиолога.

Вне зависимости от типа анестезии, наилучший и наиболее безопасный результат обеспечивается при полном контроле анестезиолога над состоянием пациента.

В настоящее время медицина все чаще отказывается от хирургии в пользу малоинвазивных процедур. Лечение несостоятельных клапанов подразумевает теперь не операцию на открытом сердце, а поездку в лабораторию катетеризации, мозговые аневризмы лечат без краниотомии, а в рентгенологической лаборатории, с помощью специальных спиралей, злокачественные полипы толстой кишки удаляют, не вскрывая брюшную полость, в ходе эндоскопии. Соответственно меняются и требования к анестезии, а также ее техники. Предоперационная беседа анестезиолога с пациентом – чего бы он хотел, что необходимо, что рекомендуется – приобретает в таких условиях особую важность.

Минимизации влияния хирургического вмешательства на организм пациента способствовало появление на рынке одного из самых значимых за последние сорок лет нового, уникального седативного средства, в кои-то веки не являющегося слегка видоизмененным химическим аналогом уже существующих медикаментов. Пропофол, известный также как «сонное молоко», плохо растворяется в большинстве носителей, из-за чего приходится прибегать к жировому, который придает средству непрозрачный белый цвет. Короткое время действия – пять минут – обеспечивает быстрое возвращение в сознание и делает пропофол идеальным при седации через капельницу. Пропофол обеспечивает два из Пяти А: анксиолизис и амнезию. Аналгезией он не обладает, а при инъекции вызывает ощущение жжения. При болезненных процедурах его необходимо дополнять другими медикаментами и техниками.

Несмотря на короткое время действия, пропофол – опасное средство, свидетельством чему смерть Майкла Джексона от передозировки, лишний раз напоминающая, что при введении пациента в наркоз необходимо сохранять бдительность. Главным достоинством пропофола является быстрый возврат в сознание. Все прочие медикаменты, которые я использую для снижения тревожности и обеспечения амнезии, провоцируют эффект «похмелья», когда сознание пациента изменено, и он не может выполнять рутинные действия. После пропофола такого эффекта нет. Сознание возвращается быстро и в полном объеме, кроме того, пропофол подавляет тошноту и рвоту вследствие наркоза.

То, как выходил из наркоза мой сын, стало для меня важным уроком. Он получил отличную анестезию, после которой очнулся в полном сознании. Однако через некоторое время он по секрету сказал, что испытывал при этом сильную боль. Насколько я могу судить по опыту, краниотомия на удивление безболезненна, хотя и подразумевает распиливание кости (черепа), обычно причиняющее значительную боль. Слова сына вызвали у меня своего рода озарение. Большинству моих пациентов при краниотомии распиливали голову сзади. Сыну же потребовалось фронтальное проникновение, при котором рассекалась височная мышца – темпоралис. Малейшее изменение мимики вызывало сокращение этой мышцы, и, соответственно, боль. Необходимую анестезию могли обеспечить наркотики, но ценой возможной заторможенности – нежелательный побочный эффект, который помешал бы оценке функций мозга.

Карл Коллер, австрийский офтальмолог, был одним из первых адептов местной анестезии. В 1884 г. он в порядке эксперимента ввел кокаин в свой собственный глаз. Я сам себе вводил лидокаин в раны, чтобы уменьшить боль при зашивании. В ответ на жалобу сына его команда анестезиологов решила ввести местный анестетик непосредственно в область нерва, иннервирующего височную мышцу. Результат оказался превосходным.