Оксфордский справочник для клиницистов

2) когда поток ассоциаций больного блокируется; 3) когда психотерапевт уверен, что интерпретация необходима для того, чтобы больной мог увидеть себя изнутри; 4) когда больной подходит совсем близко к распознаванию феномена трансференции для самого себя.

Конфронтация.Если, однако, не удается заставить больного взглянуть прямо в лицо своим психологическим проблемам, а интерпретация психотерапевтом его внутреннего мира не приводит к желаемым результатам (переменам в больном), то показана конфронтация. Это означает, что врач прямо говорит: «Вы часто опаздываете на сеансы психотерапии, и я начинаю сомневаться в том, что вы желаете, чтобы она была успешной. Пожалуй, это время я могу с пользой провести где-нибудь в другом месте».

Психотерапия для сексуальных партнеров

Начните с полного (обоими партнерами) описания проблемы. Это могут быть преждевременная или задержанная эякуляция, женская фригидность (аноргазмия), импотенция или диспареуния (например, вследствие вагинизма или других механических причин). Когда и в связи с чем возникла эта проблема (например, после рождения ребенка)? Было ли когда-нибудь такое время, когда секс был желаемым? Не является ли эта конкретная проблема частью какой-то другой, более широкой проблемы? Чего обычно ваш партнер ожидает от вас? Во время секса бываете вы очень встревожены или сохраняете полное самосознание?

Сексуальный анамнез.Не рано ли началась половая жизнь? Половая жизнь в настоящее время? Существует ориентация на один или оба пола? Были ли какие-либо трудности с другими половыми партнерами? Когда вы встретились с данным партнером? Что привлекло вас друг к другу?

Употребление лекарственных средств.Алкоголь, гипотензивные препараты (импотенция); трициклические соединения (запоздалая эякуляция); ^-адреноблокаторы, стильбэстрол, контрацептивные стероиды и фенотиазины (потеря либидо). Отметьте, что к другим причинам импотенции относятся сахарный диабет, поражения спинного мозга, гиперпролактинемия.

Принципы поведенческой терапии.

1.Определение той задачи, которую данная пара ставит перед собой.

2.Упрощение общей задачи путем сведения ее ко многим небольшим, но выполнимым шагам по направлению к общей цели.

3. Следует попросить консультируемую пару последовательно отрабатывать на практике каждый небольшой шаг к цели.

4.При следующей встрече нужно обсудить возникшие перед данной парой трудности.

5.По возможности надо облегчать малоадаптированные «шаги».

6. Установление последующей задачи.

Теперь рассмотрим, как работают эти принципы, например, при таких проблемах, как преждевременная эякуляция и вагинизм. (Обе они обусловлены страхом перед выполнением полового акта.) Последовательность «шагов» (она, естественно, должна быть согласована с каждой парой) может быть, например, следующей [I].

1. Запрет на попытки совершения полового акта (чтобы снять страх перед неудачей). Самообразование в этом плане и достижение внутреннего разрешения на совершение полового акта (т.е. разговор с партнером на эту тему и отвлечение в свободные сексуальные фантазии) при этом очень важны.

2.Практика нежных прикосновений к различным участкам тела, за исключением половых органов, просто для взаимного удовольствия; при этом важно установить, что является наиболее приятным, определить наиболее эрогенные зоны («чувственный фокус»).

3. Пара продолжает нежные прикосновения, как было указано выше, для получения взаимного наслаждения.

4.«Домашняя работа» для женщины: использование вагинального дилататора и любрикационного геля.

5. Теперь начинайте генитальные прикосновения, сначала поочередно, а потом взаимно. На данном этапе может возникнуть вопрос, кому должна принадлежать инициатива. Если трудность состоит в преждевременной эякуляции, то партнер должен стимулировать половой член и при приближении оргазма мужчина дает знак женщине (партнеру), которая при этом тормозит рефлекс эякуляции, сжимая половой член на уровне уздечки.

6. Постарайтесь сделать незаметным переход от «предварительной игры» к половому акту, при этом тревога за введение полового члена (пенетрацию) уменьшится.

7. Целесообразно, чтобы женщина была сверху, поскольку при этом она сама контролирует заполнение влагалища половым членом и вольна остановить этот процесс тогда, когда она захоче?. Женщина должна сконцентрировать свое внимание на ощущении, как происходит заполнение ее влагалища.

8. Следует отработать периоды толчков тазом, например, техникой «стоп/начинай».

Краткий курс семейной психотерапии [1]