Оксфордский справочник для клиницистов

Офтальмоскопическая классификация.Она основана на внешнем виде хрусталика. При незрелых катарактах красный рефлекс еще сохранен, но по мере созревания помутнения в хрусталике он исчезает и глазное дно становится невидимым. При ядернойкатаракте (типичной в пожилом возрасте) изменяется рефрактерный индекс хрусталиков. Такая катаракта расположена кортикально, и помутнение имеет вид спицы или клина. Передние и задние полярныекатаракты четко локализованы, они, как правило, носят наследственный характер и располагаются по зрительной оси.

Субкапсулярноепомутнение хрусталика, возникающее на фоне применения кортикостероидов, располагается глубоко и прилежит к капсуле хрусталика, также по зрительной оси. Точечноепомутнение хрусталика часто встречается в нормальных хрусталиках, но выявляется также и при быстро развивающихся катарактах на фоне сахарного диабета или миотонической дистрофии.

Начальные проявления катаракты.Одностороннюю катаракту больной часто не замечает, но и при этом могут отмечаться расплывчатость очертаний предметов или неприятные ощущения («слепит глаза») при ярком освещении. Потеря стереопсиса (бинокулярного зрения) может привести к затруднению в оценке удаленности предмета. Двусторонняя катаракта вызывает постепенное ухудшение зрения, больной начинает часто менять очки, что связано с быстрым изменением рефрактерного индекса хрусталиков. Часто при этом слепит глаза, особенно на солнце, может возникнуть также монокулярная диплопия. У детей катаракта проявляется косоглазием, потерей бинокулярной функции, побледнением зрачка, нистагмом (у младенцев) или амблиопией.

Лечение.При катарактах у детей требуется специальная хирургическая техника. Катаракту у взрослых далеко не всегда требуется лечить; в большинстве случаев в этом вообще нет необходимости. Специфического лечения, способного предупредить или остановить развитие катаракты, нет. Просто нужно время от времени проверять остроту зрения. Хирургическое удаление пораженного катарактой хрусталика по сути является единственным возможным лечением. Главный вопрос— это определение времени, когда нужно оперировать катаракту. Обычно в такой ситуации больному задают вопрос: «Нарушения зрения мешают вам вести нормальный образ жизни или нет?». В этом плане швея, конечно же, скорее будет подвергнута хирургическому лечению катаракты, чем дегустатор вина. В пожилом и старческом возрасте подвешивающие хрусталик связки слабеют, и при этом появляется возможность удаления всего хрусталика (внутрикапсулярная экстракция хрусталика). В более молодом возрасте задняя часть хрусталика еще плотно фиксирована к стекловидному телу, поэтому предпринимают экстракапсулярную экстракцию хрусталика, хрусталик при этом разрезают. После удаления хрусталика (афакия) зрение этим глазом нечеткое, пока не предпринята попытка той или иной замены хрусталика (внутриглазной имплантат, контактная линза или специальные очки). При билатеральной афакии коррекцию зрения лучше всего производить с помощью очков, так как это позволяет увеличить предмет на 30 %. Экстракапсулярная экстракция хрусталика с пересадкой имплантата в заднюю камеру глаза является лечением выбора, но только не для молодых пациентов. Больным молодого возраста целесообразно применять контактные линзы.

Возможно также хирургическое вмешательство с использованием местных анестетиков для создания синдрома Толосы—Ханта — с. 938. При этом больной выбирает имплантат, который может фокусировать изображение на линии горизонта, ближе или в какой-то промежуточной позиции. Впоследствии бывают необходимы очки для коррекции астигматизма в процессе выздоровления. Очки не следует назначать в течение нескольких месяцев после хирургического вмешательства. Больного также нужно предупредить, что в будущем придется несколько раз менять очки в связи с изменениями рефракции.

Анатомия.Сетчатка состоит из наружного пигментного слоя, контактирующего с сосудистой оболочкой, и внутреннего сенсорного слоя, контактирующего со стекловидным телом. В центре задней части сетчатки располагается так называемое желтое пятно сетчатки, в центре которого находится ямка. Желтое пятно имеет желтоватый цвет, а форма его слегка овальная. В области желтого пятна находится множество зрительных клеток с колбочковидными отростками, или колбочек сетчатки, поэтому острота зрения здесь наибольшая. Примерно на 3 мм медиальнее по направлению к ямке располагается диск зрительного нерва, где нет ни палочковидных, ни колбочковидных зрительных клеток — слепая точка поля зрения.