Оксфордский справочник для клиницистов

Преимущества пилюль.Очень эффективное контрацептивное средство; легче протекающие, менее болезненные месячные; снижение выраженности предменструального синдрома. При длительном применении пилюль снижается риск развития опухолей яичников (риск развития карциномы 40 %) и рака эндометрия (50 %); реже наблюдаются тазовые инфекции и эндометриоз.

Серьезные недостатки.Повышается риск заболеваний артерий и вен, например тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда. Риск смерти в результате приема пилюль резко возрастает у женщин в возрасте старше 40 лет: 1:2500 для некурящих, 1:500 для курящих. Четкой зависимости рака молочных желез от приема пилюль нет, но у лиц моложе 35 лет частота возрастает (с 0,2 до 0,3 %). Пилюли могут быть слабым предрасполагающим фактором для развития опухолей шейки матки.

1. С. Farquar, 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs,1990, Br. J. Hosp. Med., 43, 200.

Гормональные контрацептивы: дополнительные детали

Назначение пилюль.Проверяйте кровяное давление (каждые 6 мес). Проверьте массу тела, состояние молочных желез и таза, возьмите цервикальный мазок (при необходимости). Побочные эффекты являются дозозависимыми (как и преимущества), поэтому основной задачей является подбор минимальной дозы пилюль, дающей адекватный контроль за циклом.

Пилюли, содержащие левоноргестрол (Levonorgestrol), например Microgynon®, являются «гестагендоминирующими»: они позволяют хорошо контролировать цикл, но вызывают побочный андрогенный эффект (акне, сухость влагалища); их не следует назначать пожилым женщинам или лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пилюли, содержащие норэтистерон, например Ovysmen®, являющиеся «эстрогендоминирующими», не имеют подобных побочных эффектов, но часто вызывают межцикловые кровотечения, тошноту и увеличение массы тела.

«Новые» гестагены, например дезогестрол (Desogestrol), селективные: они обеспечивают хороший контроль за циклом, обладают незначительным побочным действием и в меньшей степени нарушают липидный профиль. Они более предпочтительны у женщин старшего возраста или у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний (но они более дорогостоящие).

Межцикловые кровотечения часто наблюдаются в первые 3 мес: при их сохранении необходимо повышать дозы пилюль, например применять Marvelon® вместо Mercilon®, либо пилюли с большим содержанием гестагенов; попробуйте назначить трехфазные препараты, например Trinordiol® (хороший контроль за циклом, но больше осложнений).

Начало приема пилюль.Начало приема в 1-й день цикла: контрацептивное действие наступает немедленно. Начало приема на 5-й день: примите дополнительные меры предосторожности на ближайшие 7 дней. Начало приема сразу после аборта либо через 1 мес после родов (при кормлении грудью используйте пилюли только с прогестероном, см. ниже).

Прекращение приема.Курящие женщины должны прекращать прием пилюль в 30 лет, некурящие могут продолжить прием до 40 лет. 66 % женщин менструируют в течение 6 нед, 98 % — в течение 6 мес, если после отмены пилюль наступила аменорея, она скорее всего была и ранее.

Пропущенный прием пилюли.Если пропущенное время 12 ч (либо при поносе), продолжайте прием, но на ближайшие 7 дней примите дополнительные меры — если на эти дни пришелся период без приема пилюль, начните без перерыва новую упаковку. Если в течение

3 ч после приема пилюли началась рвота, примите еще одну пилюлю.

Посткоитальная контрацепция.«Презерватив соскользнул». После однократного полового акта без контрацептивов существуют две возможности. Можно поставить ВМС в течение ближайших 5 дней. «Утренние пилюли после» содержат левоноргестрел в дозе 250 мкг и этинилэстрадиол в дозе 50 мкг (Schering РС4 либо используйте Ovran®). Принимают в течение 72 ч после полового акта. Примите 2 таблетки сразу и 2 таблетки спустя 12 ч (побочный эффект: рвота). Затем назначьте контрацептивы. Осмотр через 5 нед. Наступили ли месячные?

Пилюли только с прогестероном(ПОП, «МИНИ-ПИЛИ»). Низкое содержание гестагена снижает проницаемость цервикальной слизи для спермы. У некоторых женщин также подавляется овуляция, что повышает эффективность контрацепии, но вызывает внеочередные кровотечения (наиболее серьезный побочный эффект). Повышается риск внематочной беременности.

Препарат менее эффективен, чем комбинированные пилюли, за исключением женщин более старшего возраста, менее фертильных. Может использоваться всеми женщинами, имеющими медицинские противопоказания к приему комбинированных пилюль, а также матерями, кормящими грудью.

Принимать следует ежедневно в одно и то же время ± 3 ч, иначе в течение последующих 2 дней потребуются дополнительные предосторожности.