Оксфордский справочник для клиницистов

5 лет и лица пожилого возраста. Основные симптомы — боли и хромота. Любые движения в ТБС вызывают болезненность и мышечный спазм. Ранним рентгенологическим признаком заболевания является разрежение кости. Впоследующем развиваются легкая неровность суставного края и сужение межсуставной щели. Еще позднее на рентгенограммах могут быть обнаружены костные эрозии. Такого пациента важно расспросить о контактах с больными туберкулезом. Необходимо определить СОЭ, выполнить рентгенограмму грудной клетки и реакцию Манту. Диагноз может быть подтвержден биопсией синовиальной оболочки. Лечение:покой и специфическая химиотерапия (с. 370); химиотерапию должен осуществлять опытный медперсонал. Если значительная деструкция ТБС уже произошла, может понадобиться артродез.

Примерно у 1,3 % новорожденных имеется нестабильность тазобедренных суставов, но лишь у 0,1 % — истинный вывих ТБС. У девочек это встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков, а левый ТВС подвергается вывиху в 4 раза чаще правого. Двусторонний вывих ТБС отмечается в ²³ / ₃случаев. Врожденный вывих бедра (ВВБ) чаще происходит при родах с ягодичным предлежанием.

Диагноз.Надо сделать правилом обследование ТБС у всех новорожденных (первый раз — в первые несколько дней после родов, а второй — по истечении 6 нед). Естественно, что раннее выявление данной патологии обеспечивает и раннюю коррекцию. Следует быть бдительным в отношении данной патологии и на протяжении всего детства (с. 272).

«Щелчковый» тест Ortolani[1]. Младенец лежит на спине, ноги в ТБС согнуты на 90 а в коленных суставах — полностью. Исследующий помещает средний палец руки над большим вертелом (бедренной кости), а большой палец — на внутренней поверхности бедра, напротив малого вертела. Диагноз врожденного вывиха бедра устанавливается в том случае, если при медленном отведении бедра возникает пальпаторно ощутимый (а иногда и слышимый) щелчок или толчок, что соответствует соскальзыванию головки бедра в вертлужную впадину.

Манипуляция Барлоу [1].Зафиксируйте таз ребенка с помощью одной руки и произведите поочередное отведение бедер на 45 °. Если имеется ВВБ, при давлении среднего пальца, направленном вперед, головка бедренной кости соскальзывает обратно в вертлужную впадину. Если же она при этом переходит за задний край вертлужной впадины и устремляется обратно в нее при надавливании, оказываемом большим пальцем исследующего, то говорят о нестабильности ТБС (вывиха сустава нет, но склонность к нему есть). Целесообразно провести оба теста, но желательно не делать их повторно, так как это может привести и к нестабильности сустава, и к его вывиху. У детей старшего возраста симптомы заболевания могут проявиться лишь во время ходьбы, походка при этом становится ненормальной, вперевалку (пораженная нога обычно бывает короче), на бедре выявляются асимметричные складки (дополнительная складка на пораженной стороне), и ребенок не может полностью отвести пораженное бедро. При двустороннем поражении промежность кажется очень широкой, а поясничный лордоз бывает усилен.

Визуализация.В этом отношении УЗИ является методом выбора, поскольку оно неинвазивно и позволяет проследить картину в динамике. Пока неясно, должно ли УЗИ быть частью общего скринингового обследования. Так, в одной серии подобного обследования, охватившей 4617 человек, было выявлено 17 больных с ВВБ, нуждавшихся в лечении, причем у 5 из них при клиническом обследовании этот диагноз был пропущен. У 81 человека при УЗИ были обнаружены те или иные патологические отклонения в ТБС, не требовавшие лечения.

Лечение.Если при осмотре новорожденного заподозрен ВВБ или нестабильность тазобедренного сустава, то в течение 3 нед (до повторного подтверждения диагноза) рекомендуется проводить так называемое широкое пеленание. Если диагноз подтверждается и при осмотре через 3 нед, то младенца абдукционно шинируют на 3 мес (например, накладывается шина Von Rosen). Отведение должно быть нерезким, иначе может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости. В период от 6 до 18 мес можно попробовать осуществить закрытую репозицию, используя аппаратную репозицию или помочи + тракцию для постепенного отведения бедра до 80 °. Если эго приводит к полной репозиции, ноги шинируются в положении медиальной ротации и отведены. Если же это не удается, прибегают к оперативному лечению различного рода, целью которого является уменьшить избыточную антеверсию шейки бедренной кости (например ротационная остеотомия) и «улучшить» вертлужную впадину таким образом, чтобы головка бедренной кости лежала в ней более глубоко.

Подобные операции могут быть выполнены и в возрасте 7—10 лет (например, при высоко сидящих головках бедренной кости в ложных впадинах, хотя эти операции могут казаться не очень-то рекомендуемыми). Начиная с 11 лет операции производятся только в связи с болями, например, общее перемещение ТБС, низкая абдук-ционная остеотомия бедра или артродез.

Косолапость