Оксфордское руководство по психиатрии

Внимание — это способность сконцентрировать психическую деятельность на каком-то объекте, а сосредоточенность — способность удерживать эту концентрацию. Указанные способности могут снизиться при различных психических расстройствах, включая тревожные и депрессивные расстройства, манию, шизофрению и органические расстройства. Поэтому выявление нарушений внимания и концентрации не помогает при диагностике. Однако эти нарушения важно учитывать при ведении больного: они, в частности, влияют на его способность давать или получать информацию, а невозможность в достаточной мере сосредоточиться может отрицательно сказаться на работоспособности пациента или помешать ему проводить свое свободное время, например, за чтением или просмотром телевизионных программ.

Инсайт (осознание своего психического состояния)

Инсайт можно определить как осознание своего собственного психического состояния[6]. Достичь адекватного представления в данном случае трудно, поскольку оно подразумевает определенное представление о том, что же такое здоровая психика, а между тем даже специалисты не могут прийти к единому мнению о содержании таких понятий, как психическое здоровье и психическая болезнь. Более того, проблема не сводится к регистрации наличия или отсутствия у пациента осознания своего психического состояния, скорее речь идет о степени, в какой оно присутствует. Поэтому лучше разбить данный вопрос на четыре отдельных подвопроса. 1. Осознает ли больной явления, наблюдаемые другими людьми (например, что он кажется окружающим чрезмерно активным и экзальтированным)? 2. Если да, то признает ли он, что эти явления ненормальны (или же он, например, придерживается того мнения, что его необычайная активность и бодрость — всего лишь нормальные проявления хорошего настроения)? 3. Если он признает, что эти явления ненормальны, то считает ли он, что они вызваны психическим заболеванием, или объясняет их другими причинами — например, соматическим заболеванием либо «пагубным действием яда, подсыпаемого ему врагами»? 4. Если пациент признает, что болен, то полагает ли он, что ему необходимо лечение?

Ответы на такие вопросы намного более информативны и гораздо больше заслуживают доверия, чем ответ на единственный вопрос: присутствует ли адекватное осознание болезни или нет? Неофиты в психиатрии часто задают этот вопрос, поскольку они читали, что отсутствие адекватного осознания болезни дифференцирует психозы от неврозов. Хотя невротики действительно, как правило, сохраняют осознание болезни, а психически больные обычно утрачивают его, истина эта не непреложна; данный признак не является надежным критерием дифференциации указанных расстройств. Концепции невроза и психоза сами по себе также нельзя признать удовлетворительными (см.). С другой стороны, четыре вышеприведенных вопроса могут помочь клиницисту решить, есть ли основания надеяться на добровольное активное участие больного в процессе лечения.

Защитные механизмы

До сих пор нас интересовали аспекты описательной психопатологии, или, другими словами, патологические психические переживания, которые больной может описать, а также изменения поведения, которые могут наблюдать другие люди. Теперь мы обращаемся к аспекту динамической психопатологии, который на этой стадии заслуживает особого внимания. Он не касается ни психических явлений, которые больной способен описать, ни его поведения. Напротив, это совокупность процессов, которые могут помочь объяснить определенные виды переживаний или поведения. Начало исследованию этих так называемых защитных механизмов было положено Зигмундом Фрейдом; затем разработку данного вопроса продолжила его дочь Анна (Freud, А. 1936). Далее определяются наиболее важные защитные механизмы и приводятся краткие примеры типов психических явлений и поведения, которые могут быть объяснены с их помощью. Необходимо с самого начала понимать, что защитные механизмы автоматичны и бессознательны; это означает, что больной действует неумышленно, а также что он в это время не осознает действительных мотивов своих переживаний или поступков, хотя позже может и осознать их посредством интроспекции или благодаря объяснению, полученному от другого лица.

Защитные механизмы используются для объяснения того, что Фрейд называл «психопатологией обыденной жизни», а также этиологии психических заболеваний. Все примеры действия защитных механизмов, приведенные далее, посвящены повседневным мыслям и действиям. Подобный подбор обусловлен тем, что такое объяснение способствует пониманию многих аспектов обыденного поведения больных, независимо от того, психическими или соматическими болезнями они страдают. В последующих главах уделяется внимание теориям, которые пытаются объяснить невротические симптомы и изменение личности с точки зрения этих механизмов.