Оксфордское руководство по психиатрии

Бывают и противоположные диагностические ошибки. Так, генерализованное тревожное расстройство с ярко выраженными соматическими симптомами можно ошибочно принять за соматическое заболевание. В таком случае больного могут подвергнуть ненужным обследованиям, что только усугубит его тревогу. Подобные ошибки будут реже встречаться, если врач будет помнить о многообразии симптомов тревоги; учащенное сердцебиение, головная боль, частое мочеиспускание и абдоминальный дискомфорт — все это может оказаться первичной жалобой больного в состоянии тревоги. Правильный диагноз зависит от обнаружения других симптомов генерализованного тревожного расстройства; следует также внимательно расспросить о том, в каком порядке появлялись симптомы по мере развития болезни и в каком порядке они ощущаются во время приступа; например, при приступе тахикардии — осознается ли учащенное сердцебиение до или после появления ощущения тревоги? Эти вопросы обсуждаются в гл. 12 при рассмотрении психических расстройств, проявляющихся соматическими симптомами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Показатели заболеваемости за месяц и за год варьируют от 25 до 64 на 1000 человек населения (см.: Weissman, Merikangas 1986).

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственность

Тревожные расстройства (по данным Brown 1942; Noyes et al. 1978) чаще встречаются среди родственников больных тревожными расстройствами (около 15 %), чем в общей популяции (около 3 %). Веские факты в пользу генетической этиологии были получены Slater и Shields (1969) в результате исследования 17 пар монозиготных и 28 пар дизиготных близнецов, в каждой из которых был пробанд с тревожным расстройством. У монозиготных близнецов конкордантность составила 41 %, тогда как у дизиготных — только 4 %.

Личность

Генерализованные тревожные расстройства часто возникают у людей, обладающих личностью, предрасположенной к тревоге (см.), однако они развиваются также у людей с нормальной личностью или с другими видами расстройства личности, а именно при обсессивном и астеническом типах расстройств. Результаты измерения степени «невротизма» (см.) высоки у людей, склонных к развитию генерализованного тревожного расстройства.

Стрессовые события

Клинические наблюдения указывают на то, что генерализованные тревожные расстройства часто начинаются в связи со стрессовыми событиями и становятся хроническими, если социальные проблемы остаются неразрешенными. Однако удовлетворительных исследований, специально направленных на определение этиологической роли «жизненных событий» в развитии генерализованного тревожного расстройства, не имеется.

Психоаналитические теории

Согласно этим теориям предполагается, что тревога ощущается тогда, когда «эго» охватывает возбуждение. Фрейд предположил, что есть три возможных источника этой чрезмерной энергии: окружающий мир (реалистическая тревога), подсознание — «Оно» (невротическая тревога) и «супер-эго» (нравственная тревога). Срыв более вероятен, когда «эго» ослаблено нарушением развития в детском возрасте. Согласно другой части психоаналитической теории, тревога впервые испытывается в процессе рождения (первичная тревога). Считается, что в момент отделения от матери ребенок получает излишек стимуляции. Было выдвинуто предположение, что этим объясняется тот факт, что отделение от матери может вызывать тревогу. Идея о том, что отделение от матери является важной причиной невротической тревоги (во фрейдовском смысле этого термина), была разработана Bowlby (1969).

Буквальное представление об энергии, струящейся между отделами психики, несовместимо с современным неврологическим знанием. Если же рассматривать его как метафору, символизирующую конфликт между инстинктивной сферой психики человека, с одной стороны, и его социальным опытом и его совестью — с другой, то оно отражает его повседневный опыт, но мало добавляет к нему.

Условнорефлекторная и когнитивная теории

Условнорефлекторная теория предполагает, что генерализованные тревожные расстройства возникают тогда, когда реакции страха обнаруживают связь с ранее нейтральными раздражителями. Эти теории объясняют тенденцию развития обусловленных тревожных реакций с точки зрения врожденной предрасположенности, которая также отражается в чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. (Обзор этих теорий и возможных нейрональных субстратов реакций тревоги можно найти у Gray 1971.)

Когнитивная теория предполагает, что длительность генерализованных тревожных расстройств связана с тем, как больные расценивают свои симптомы. Больные с генерализованным тревожным расстройством часто опасаются, что ускоренное сердцебиение свидетельствует о серьезном сердечном заболевании, или же головокружение предвещает «удар», или деперсонализация является признаком начинающегося безумия. Подобные страхи приводят к дальнейшему усилению тревоги, которая, в свою очередь, усугубляет симптомы, провоцирующие страхи; таким образом формируется порочный круг.

ПРОГНОЗ