Оксфордское руководство по психиатрии

Необходимо учитывать, что люди с патологическими особенностями личности могут обладать и положительными, и отрицательными чертами. Независимо от того, каков характер патологии личности у данного больного, вопросы всегда следует задавать как о привлекательных, так и о неприятных ее свойствах. Это, в частности, важно при планировании лечения.

КАК РАЗВИВАЛОСЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Концепция патологической личности в психиатрии прослеживается с начала XIX века, когда французский психиатр Пинель описал «manie sans délire» (мания без бреда). Пинель применил этот термин к больным, склонным к необъяснимым вспышкам ярости и насилия, но без бреда (который в то время считался основным признаком психического заболевания; délire — французский термин, обозначающий бред). По-видимому, в эту группу включались не только пациенты с асоциальным типом личности (как рассматривали бы их в настоящее время), но также и психически больные, у которых отсутствовал бред, как, например, у некоторых больных манией. (См. в статье Kavka (1949) перевод соответствующего раздела второго издания книги Пинеля, первое издание которой было опубликовано в 1801 году).

Хотя и другие авторы, например американец Benjamin Rush (1830), интересовались аналогичными клиническими проблемами, именно английский психиатр сделал следующий важный шаг вперед. В 1835 году J. C. Prichard, старший врач Бристольской лечебницы, опубликовал свой «Трактат о безумии и других расстройствах психики». Сославшись на manie sans délire Пинеля, он предложил новый термин: нравственное безумие (moral insanity), определив его как «болезненное искажение естественных чувств, привязанностей, склонностей, характера, привычек, расположения духа и естественных побуждений при отсутствии сколько-нибудь заметного нарушения или дефекта интеллекта либо способностей к познанию и рассуждению и, в частности, без свойственных безумию бреда или галлюцинаций» (Prichard 1835, с. 6). Хотя такое определение охватывало и буйных больных, описанных Пинелем, Prichard явно имел в виду более обширную группу, так как он добавил: «склонность к воровству иногда является признаком нравственного безумия, а порой — его ведущей, если не единственной, особенностью» (с. 27).

Категория нравственного безумия, которую ввел Prichard, подобно manie sans delire Пинеля, могла охватывать и аффективные расстройства, поскольку он писал (с. 18): «значительную долю среди наиболее примечательных случаев нравственного безумия составляют те, при которых доминирующей характерной чертой является тенденция к унынию и скорби», к тому же «состояние уныния и меланхолической депрессии иногда уступает место… противоположному состоянию сверхъестественного возбуждения» (с. 19).

Не вызывает сомнений то, что Prichard также включал в данную категорию тех, кого сейчас рассматривали бы как больных с асоциальным расстройством личности. Так, он отмечал (с. 23): «эксцентричность поведения, странные и нелепые привычки, склонность выполнять простые действия не так, как это обычно практикуется, являются характерными признаками многих случаев нравственного безумия, но вряд ли можно утверждать, что они могут служить достаточным доказательством его наличия. Однако если такие явления наблюдаются в сочетании со своенравным и строптивым характером, с нарушением социальных связей, антипатией к ближайшим родственникам и друзьям, прежде любимым, — короче говоря, с изменением моральных качеств индивидуума, — случай становится достаточно выраженным».

Позднее, во второй половине XIX века, стало ясно, что психическое заболевание может протекать без бреда и что аффективные расстройства и шизофрения представляют собой отдельные нозологические единицы. Тем не менее понятие нравственного безумия продолжало существовать, хотя и с более ограниченным значением. Так, оно было применено Генри Модсли к некоему индивидууму, которого он описал как не обладающего «ни в коей мере способностью к подлинному моральному чувству — все его побуждения и желания, которым он безотчетно уступает, являются эгоистичными; поведением его, по-видимому, руководят безнравственные мотивы, которые он лелеет и которым следует, не выказывая сколько-нибудь заметного желания сопротивляться им» (Maudsley 1885, с. 171). Модсли прокомментировал распространенную в профессиональной среде неудовлетворенность термином «нравственное безумие», который он относил к «форме умопомешательства, которая внешне настолько похожа на порок или преступление, что многие люди считают ее беспочвенным измышлением медиков» (с. 170).