Оперативная хирургия: конспект лекций

Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферстера – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.

Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейера – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно—тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.

Производят наложение швов на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца. Для ушивания используют кетгут, за исключением кожи. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца. Ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности.

Требования, предъявляемые к полноценной культе

Должна иметь установившуюся форму и размеры; должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.

Форма культи имеет большое значение. Основными условиями нормальной «посадки» культи усеченной конечности в протезе и ее хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы протеза, С этой точки зрения наиболее выгодна цилиндрическая форма культи.

Культи, не пригодные к протезированию, называются порочными. Причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого неподвижного, спаянного с костью рубца, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе; высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, прикрепление мышц к рубцу кожи, остеофиты. Полноценность культи, или ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; квалифицированного проведения послеоперационного периода.

ЛЕКЦИЯ № 5 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области головы

Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно—лицевых хирургов, косметологов, офтальмологов и других специалистов. Эта область имеет ряд топографо—анатомических особенностей, обусловливающих необходимость соблюдения как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряда специфических требований. Голова делится на мозговой и лицевой отделы (области), имеющие существенные топографо—анатомические особенности. Мозговой отдел головы отграничивается от лицевого линией, проведенной от надпереносья по верхнеглазничному краю и скуловой дуге к наружному слуховому проходу. Мозговой отдел делится на свод и основание черепа линией, проведенной по подвисочному гребню (проекция на уровне скуловой дуги), основанию, сосцевидного отростка и верхней височной линии к затылочному бугру).

На своде черепа выделяют непарную лобно—теменно—затылочную область, включающую лобную, теменную и затылочную области и парные височные области. К своду черепа относят также сосцевидные области, соответствующие контурам сосцевидных отростков.