Оперативная хирургия: конспект лекций

Слабые места передне—боковой стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно—апоневротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно—апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (паховые грыжи).

Число и размеры слабых участков у разных людей индивидуально варьирует. Выраженность их зависит от телосложения, возраста, пола, тренированности мышц и других факторов. Все их можно условно подразделить на отверстия и щели в белой линии живота; щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц; каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части. Различают четыре формы изменчивости белой линии: с расширением на уровне пупка; с расширением выше пупка; с расширением ниже пупка; белая линия равномерной ширины на всех уровнях. Наиболее часто встречаются первая и вторая формы. Белая линия живота всегда шире у женщин, чем у мужчин, с возрастом она расширяется: у женщин в зрелом возрасте, у мужчин после 50–60 лет. Примерно у 20 % людей при широкой белой линии живота в ней имеются щели размером до 1–1,5 см. В 16 % случаев отмечены предбрюшинные липомы, иногда вдающиеся в эти щели. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, появляются новые. Нередко эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина с образованием грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно. Особое значение имеет пупочное кольцо, расположенное приблизительно посередине длины белой линии. Во внутриутробном периоде через отверстие в белой линии проходит пупочный канатик. После рождения ребенка оно закрывается соединительно—тканным рубцом. Края отверстия, образованные апоневротическими волокнами, уплотняются и формируют пупочное кольцо. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует, очень тонкая кожа сращена с рубцовой тканью. С другой стороны, с рубцовой тканью сращены внутрибрюшная фасция и париетальная брюшина. У большинства людей пупочное кольцо располагается на 2–3 см ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и симфизом. У половины людей (чаще у женщин) пупок на 0,5–3,5 см смещен вправо от срединной линии. Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,6 до 3,2 см. Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются: слабое развитие пупочной фасции (часть внутрибрюшной фасции); увеличение диаметра кольца; наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца.

Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Количество и величина щелей определяют прочность апоневроза наружной косой мышцы живота. Различают три формы строения апоневроза, отличающиеся и по прочности. При одной форме, наблюдаемой в 26,4 % случаев, на всем протяжении апоневроза хорошо выражены не только продольные, но и поперечные фиброзные волокна, щели узкие или отсутствуют. При другой форме (до 41 %) поперечные волокна выражены лишь в отдельных местах, главным образом, в медиальных участках и над паховой связкой. В 32,6 % случаев строение апоневроза отличается слабым развитием поперечных волокон и наличием многочисленных щелей. Индивидуальные различия в строении апоневроза являются предрасполагающим фактором к образованию грыж и вынуждают при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу грыжи, использовать методы укрепления апоневроза.