Оперативная хирургия: конспект лекций

Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.

Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.

Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.

Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.

Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.

Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:

1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);

2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);

3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).

В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей конституции (формы телосложения), возрастных и половых различий, функциональное состояние органов (наполнение или опорожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время обследования.

2. Доступы к органам живота

К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.

Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.

Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюшной стенки соответственно проекции органа. Расположение разреза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу. Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глубина операционной раны, определяет большую или меньшую свободу движений и выполнения необходимых манипуляций.

Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разреза брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Разрез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и выполнимость оперативного приема.

Второе требование к доступам – малая травматичность.

Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто—нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.

Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.

Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно выполнить разрез. Выполнению этого требования способствует отсутствие в зоне разреза крупных сосудов, повреждение которых приводит к кровотечению.

Четвертое требование – возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).

Это может быть вызвано атипичным положением органа, обнаружением во время операции прорастания опухоли за пределы «зоны доступности», выявлением патологических изменений соседних органов. Пятое требование к доступам – возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

Как правило, брюшная стенка после выполнения оперативного приема зашивается послойно. Чем меньше число сшиваемых слоев, тем быстрее может быть выполнен этот этап операции, но при этом прочность рубца может оказаться недостаточной, особенно в малососудистой зоне.

При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе брюшной стенки целесообразно произвести разрез.