Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга

У всех хронических больных отмечается наличие мочекаменной болезни, отхождение крупных и мелких камней. При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые два месяца, пока не очистятся мочевыводящие пути. Усиленное отхождение камней и усиление пассажа мочи также свидетельствуют об улучшении функции вегетативной нервной системы, иннервирующей почки и мочевыводящие пути.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ И ГЕМОДИНАМИКИ

Как только нижние конечности становятся теплыми и в них усиливается кровоток, появляются отеки, которые особенно выражены в первые 2–3 недели. Под кожей нижних конечностей могут появляться спонтанные гематомы, свидетельствующие об усилении кровотока по не работавшим ранее капиллярам. Дистрофически измененные стенки капилляров не выдерживают давления и лопаются, что сопровождается кровоизлияниями под кожу. Эти кровоизлияния наиболее выражены в первый месяц реабилитации у пациентов с вялыми формами параличей. Перед реабилитацией необходимо предупредить пациентов и их родственников о таких явлениях, чтобы они не волновались.

На период появления отеков в нижних конечностях из-за отсутствия чувствительности пациентов на ночь укладывают в позу лягушки с разведенными нижними конечностями, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, в приподнятом положении. Обычно ноги укладывают на подушки. Если же пациент может лежать на животе, то ночь он должен лежать на животе или на боках. При этом надо следить, чтобы не пережимались крупные магистральные сосуды во избежание позиционного сдавления тканей. Особенно важно эти меры профилактики соблюдать у пациентов с анатомическим перерывом спинного мозга и вялыми формами паралича.

Стадия отеков при интенсивном реабилитационном процессе заканчивается к концу 3-4-й недели. Для ускорения прохождения стадии отеков можно производить массаж нижних конечностей. Для этого их укладывают в возвышенное положение. Циркулярными давящими движениями большого и указательного пальцев левой и правой кисти от кончиков пальцев ноги пациента делают движения, напоминающие надевание чулок на конечность. Движения проводятся до паховых складок пациента, «сгоняя» таким образом отеки. Такой массаж могут делать родственники несколько раз в день. Пациент при этом может лежать на спине, но более эффективен способ, когда пациент лежит на животе.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. ПРОЛЕЖНИ

В литературе (Гайдар Б.В. и соавт., 1998) подробно описан патогенез пролежней, предлагаются классификация и способы лечения. Регресс пролежней, с которым столкнется врач при проведении интенсивной реабилитации, ранее никем не описан, поэтому рассмотрим его подробнее.

Если у пациентов были пролежни, которые затянулись тонким слоем эпидермиса, то регресс заболевания неизбежно пройдет через стадии:

а) вскрытие пролежней;

б) появление очагов черного некроза;

в) усиление кровенаполнения тканей, окружающих раневую поверхность, их отек, гиперемия;

г) кровотечение из ран;

д) нагноение и отторжение некротических участков тканей раневой поверхности (при глубоких пролежнях, с вовлечением в процесс надкостницы и кости, возможно отхождение секвестров);

е) усиленная регенерация тканей в области раны, причем одним из отличительных признаков является регенерация тканей от дна раневой поверхности послойно кверху (кость, надкостница, мышцы, кожа). Как известно, патологический процесс, заканчивающийся рубцеванием, идет сверху вниз, то есть по направлению от кожи к кости;

ж) регенерация кожного эпителия.

Иллюстрацией к изложенному является процесс регенерации тканей в пяточной области левой и правой стоп у пациента А., 33 лет, получившего травму в авиакатастрофе (фото 10.1а-10.1д, 10.2б-10.2д).

Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма. Переломовывих Th_IX — Th_XII с повреждением спинного мозга. Перелом правого бедра. Переломы нижней трети правой и левой голеней и голеностопного сустава. Множественные переломы костей свода стопы и пальцев. Травматический отрыв бугра правой пяточной кости и части ахиллова сухожилия. Перелом нижней трети левого предплечья. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Пациенту сделан задний спондилодез металлическими пластинами. В результате нагноения удален фрагмент диафиза правого бедра (10 см), остеосинтез аппаратами наружной фиксации. В области правого бедра сформировался ложный сустав. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации костей правого бедра в течение полутора лет оказался неэффективным.

Во время нахождения в стационаре в первый месяц после травмы у пациента развились пролежни в крестцовой области и пяточных областях. В области крестца сделана пластика. На пятках в результате консервативного лечения пролежни затянулись тонким слоем эпидермиса.