Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Понятие «маниакально – депрессивный психоз» впервые предложил Э. Крепелин (1896). Он объединил этим понятием психозы с типичной и атипичной картиной мании и меланхолии. Следует сказать, что еще до Э. Крепелина существовали описания психозов с циркулярным течением. Так, А. Фалре (1853–1884) говорил о «циркулярном психозе», Боярже (1853) называл это заболевание «психозом двух разновидностей», а русский психиатр Ф. Е. Рыбаков трактовал эти расстройства как «циклофрению».

Описывая понятие «маниакально – депрессивный психоз» Э. Крепелин, тем самым, подчеркивал наличие циркулярности в течение заболевания, но при этом допускалось, что эти психозы могут быть как биполярными, так и монополярными. Для Э. Крепелина особое значение приобрела смена маниакального и депрессивного приступов или, что еще более значительно, сосуществование в рамках одного приступа обоих аффективных расстройств в виде «смешанного» аффективного приступа.

Таким образом, для диагностики маниакально – депрессивного психоза стало насущным изучение семиологии аффективной патологии. Следует отметить, что большая доля исследований посвящена изучению депрессивных расстройств, тогда как изучению маниакальных состояний посвящено значительно меньше работ. Это связано с большей частотой именно депрессивных расстройств, тогда как больные с манией, а особенно с гипоманией, реже обращаются за психиатрической помощью.

В классической психиатрии принято выделять маниакальную триаду, характеризующуюся повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности. Однако отдельные компоненты маниакальной триады могут быть выражены неравномерно, что предопределяет выделение простых и сложных маниакальных синдромов [1].

Если в картине мании преобладает веселость, а ускорение мышления и стремление к деятельности выражены нерезко, то в таких случаях говорят о непродуктивной или веселой мании. Если ускорение ассоциативного процесса у больных достигает степени бессвязности, а стремление к деятельности беспорядочно и хаотично, то говорят о спутанной мании. Преобладание в картине мании раздражительности, гневливости, придирчивости свидетельствует о гневливой мании.

Сложные маниакальные синдромы сопровождаются развитием расстройств более глубоких регистров поражения психической деятельности, выходящих за рамки облигатных симптомов мании. Выделяют следующие сложные маниакальные синдромы: бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда, маниакальные состояния с развитием онейроидно – кататонических расстройств.

В соответствии с современной номенклатурой психических и поведенческих расстройств маниакальные состояния наблюдаются в структуре не только аффективных и шизоаффективных заболеваний, но и при других патологических состояниях.

А. С. Тиганов, Г. П. Пантелеева, О. П. Вертоградова и др. [3] сопоставили диагностические критерии МКБ-10 и традиционной отечественной классификации следующим образом.

1. Монополярному депрессивному типу аффективного психоза соответствует в МКБ-1 – «Рекуррентное депрессивное расстройство» F33+F33.9.

2. Монополярному маниакальному типу аффективного психоза соответствует рубрика МКБ-10 «Другие биполярные аффективные эпизоды (рекуррентные маниакальные эпизоды)» F31.9+F39.

3. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием депрессивных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, другие биполярные аффективные расстройства (биполярное расстройство, тип II), депрессивный эпизод» F31+F31.8+F32.3.

4. Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных расстройств в МКБ-10 соответствует «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный эпизод» F31+F30.

5. Отчетливо биполярному типу аффективного психоза в МКБ-10 соответствуют рубрики «Биполярное аффективное расстройство, маниакальный и депрессивный эпизоды» F31+F30+F32.

В американской психиатрической классификации DSM‑IV [2] выделяются следующие виды биполярных аффективных расстройств:

1. Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и обычно настолько выражены, что требуется госпитализация. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

2. Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

3. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48–72 ч. Биполярное расстройство со смешанными или быстро сменяющими друг друга эпизодами носит более тяжелый хронический характер, чем биполярное расстройство без чередования эпизодов.

4. Мания у подростков. Признаки маниакального синдрома, проявляющиеся в виде злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, антисоциального поведения.

5. Циклотимическое расстройство. Менее тяжелое, чем биполярное расстройство, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Хроническое состояние без психотических явлений. Симптомы должны наблюдаться на протяжении не менее 2–х лет.

В классификации МКБ-10 «Циклотимия» F34.0 находится вне рамок биполярного аффективного расстройства и относится к группе «Хронических (аффективных) расстройств настроения» F34.

Кроме I и II типов биполярного аффективного расстройства выделяется III тип расстройства, при котором гипомания ассоциируется с приемом антидепрессантов и также депрессии на фоне гипертимического темперамента или наличием биполярного аффективного расстройства в семейном анамнезе.

Таким образом, при диагностике маниакального состояния следует учитывать структуру психопатологических проявлений маниакального синдрома (простой или сложный синдром), тяжесть клинических проявлений (гипомания или мания), особенности течения аффективных расстройств. Точная диагностика маниакального состояния предопределяет последующую терапевтическую стратегию.

Основные препараты для лечения маниакальных состояний

В течении трех десятилетий основным препаратом для лечения рекуррентных аффективных расстройств был литий (соли лития: карбонат, глюконат, сульфат, хлорид, цитрат, оксибутират, пролонгированные препараты). Основной механизм действия солей лития заключается в увеличении обратного захвата свободного норадреналина пресинаптическими адренергическими окончаниями в ЦНС и антисеротониновым влиянием. Действуя как антагонист натрия и вытесняя его из клеток, литий вмешивается в процесс переноса моновалентных катионов через клеточную мембрану. Эффективность лития была установлена в пределах терапевтического диапазона уровня концентрации препарата в крови. Однако у значительной части больных при лечении литием наблюдалась недостаточная терапевтическая эффективность при выраженной непереносимости препарата – 75 % больных, принимающих это средство, испытывали побочные явления со стороны почек, желудочно – кишечного тракта, тиреоидной или нервной системы. Выявилось, что литий обладает слишком узким терапевтическим индексом и многочисленными побочными свойствами, которые ограничивают возможности его широкого применения, особенно при длительной поддерживающей терапии [4].

В сравнении с антипсихотическими препаратами, которые применялись до введения препаратов лития в клиническую практику, литий признан более эффективным средством. Вместе с тем, в некоторых случаях антипсихотические препараты являются единственно приемлемыми из‑за несоблюдения больным режима приема лекарств. Интересно отметить, что низкие дозы галоперидола при лечении больных шизоаффективными расстройствами также эффективны, как и высокие дозы этого препарата [5].

В последние годы появились данные об особенностях антиманиакального действия новых антипсихотических средств – клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина.

Среди препаратов с перспективным применением при фазнопротекающих аффективных и шизоаффективных психозах следует отметить антиконвульсанты. Первым антиконвульсантом, который стал применяться в этих случаях, является карбомазепин, и более новые препараты – производные вальпроевой кислоты.

Объяснение механизма действия антиконвульсантов противоречивы. Предполагается, что нормотимическим эффектом обладают препараты, способные оказывать воздействие на нескольких уровнях психической регуляции [6].

Наличие нормотимического эффекта у антиконвульсантов позволило распространить модель амигдалярного киндлинга на патогенез аффективных нарушений. Согласно данной модели, существование при аффективных психозах длительных, периодических, подпороговых раздражений приводит к истощению потенциала ГАМК – ергической системы. Нормотимический механизм действия связывается как с блокадой неспецифических раздражений мозговых структур, так и с ингибированием синаптических путей ГАМК – ингибирование трансаминаз в гиппокампе, базальных ганглиях и коре головного мозга.

Помимо этого механизма, нормотимики оказывают угнетающее воздействие на синаптическую передачу, влияя на киндлинг – процесс на другом уровне, например, на холинергическую и адренергическую системы.

По данным С. Н. Мосолова с соавт. [7], при фазнопротекающих психозах карбамазепин назначается в таблетках по 0,2 после еды. Наращивание дозы происходит постепенно по мере адаптации к препарату от 1–2 таблеток в первую неделю с последующим увеличением на 1 таблетку в неделю. Доза распределяется на 3–4 приема в день, большая доза принимается на ночь. Замедленный темп наращивания дозы карбамазепина связан с возникновением в первые дни лечения при резком повышении дозы временных побочных явлений в виде тошноты, сонливости, вялости, мышечной слабости, диплопии, дизартрии, головокружений, атаксических нарушений походки и координации движений. Карбамазепин назначается больным в период ремиссии или на этапе ее формирования после перенесенного приступа аффективной и шизоаффективной структуры. Оптимальную дозу в большинстве случаев удается установить через месяц лечения, обычно она варьирует от 0,6 до 1,0 г в сутки, реже – выше 1,4 г.

В процессе дальнейшего приема карбамазепина при недостаточной эффективности можно корректировать дозу. Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня, в виде гипоманий или субдепрессий.

Первые сообщения об положительном действии вальпроатов (ВПА) при лечении аффективных расстройств появились в 60–х годах. Первоначально ВПА применялись в сочетании с антипсихотическими препаратами для лечения острых маниакальных состояний. Отмечалось, что сочетанное применение нейролептиков и ВПА позволяло существенно снизить дозировку антипсихотических средств. Первым препаратом, из группы ВПА, зарегистрированным FDA в качестве средства для лечения маниакальной фазы при биполярном аффективном расстройстве был Дивалпроэкс натрия или Депакот® – препарат, состоящий из вальпроата натрия и вальпроевой кислоты. В ходе мультицентрового исследования с использованием двойного слепого метода и рандомизированным назначением терапии в сравнении с литием и плацебо был доказан эффект дивалпроэкса [8,9]. Из группы ВПА в клинической практике хорошо зарекомендовал себя Депакин (в 1 таблетке содержится 300 или 500 мг), который применяется дважды или трижды в день или депакин – хроно. Таблетки Депакин – хроно обеспечивают медленное высвобождение препарата. (1 таблетка Депакина Хроно 300 мг содержит 199,8 мг вальпроата натрия и 87 мг вальпроевой кислоты). Рекомендуется следующая дозировка Депакин Хроно. Начальная дозировка: 600–750 (10–20 мг/кг массы тела в сутки. Средняя суточная доза: 1000–2000 мг (20–30 мг/кг/сутки). Рутинный мониторинг концентрации вальпроата в плазме крови не требуется. Отмечена эффективность ВПА как у больных ранее положительно реагировавшиеся на литий, так и у больных, которые были резистентны к лечению литием, что указывает на более широкий терапевтический спектр ВПА. Механизм действия ВПА окончательно не выяснен. Полагают, что вальпроаты способствуют повышению концентрации в ЦНС гамма – аминомаслянной кислоты, ингибируя фермент ГАМК – трансферазу.

Из других противосудорожных препаратов, применяемых в качестве нормотимиков, имеется опыт в отношении Ламотриджина, который самостоятельно или в сочетании с другими противосудорожными средствами обладает быстрым и продолжительным стабилизирующим настроение действием [10]. При использовании сочетания ламотриджина и вальпроата натрия, дозу первого препарата следует снижать наполовину.

Отдельные сообщения, свидетельствующие об определенном стабилизирующем настроение действии габапентина при терапевтически резистентном биполярном расстройстве с сочетанными фазами.

Бензодиазепины также назначаются при маниях в сочетании с литием. Наиболее часто применяется лоразепам и клоназепам в связи с быстрым воздействием на симптоматику. Главным преимуществом назначение бензодиазепинов является купирование некоторых вторичных признаков обострения, например бессонницы, ажитации, панического состояния и других проявлений тревоги. Относительными противопоказаниями для применения бензодиазепинов являются следующие: злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, парадоксальная реакция на бензодиазепины и повышенная чувствительность к ним, закрытоугольная глаукома, беременность. Средние суточные дозы лоразепама для лечения мании составляют 12–13 мг, а обычные дозы клоназепама от 2 до 16 мг/сут [4].

Принципы лечения маниакальных расстройств

Принципы лечения сходны для всех форм маниакальных расстройств. Лечение должно носить комплексный характер и включать в себя медикаментозные и немедикаментозные методы. В зависимости от тяжести мании и особенностей ее течения выбор условий терапии определяется состоянием пациента. Эффективность медикаментозной терапии повышается при присоединении к биологическому лечению психотерапии и социальной работы. Терапия маниакальных расстройств складывается из трех этапов: купирующего, стабилизирующего и профилактического.

А. Терапия острой фазы маниакального расстройства

Наличие клинических симптомов мании и расстройств поведения свидетельствуют о необходимости психиатрического консультирования. Целью лечения острой фазы маниакального расстройства является достижение ремиссии. Критерии ремиссии при аффективных расстройствах являются: 1) отсутствие симптомов психического расстройства; 2) восстановление социально – психологических функций. Перед началом терапии маниакального расстройства требуется:

– оценить угрозу пациента для себя или окружающих в целях выбора места лечения (амбулаторно или стационарно);

– выбрать адекватный состоянию пацианта стабилизатор настроения;

– выбрать дополнительные способы лечения в зависимости от симптоматики расстройства (биологическую, социальную и психотерапию);

– оценить риск развития побочных эффектов и наметить программу мониторинга за состоянием пациента (например, контроль за уровнем лития в плазме; уровень пролактина и т. п.).

При выборе лекарственного средства следует ориентироваться на основную и дополнительную психопатологическую симптоматику.

По современным представлениям и рекомендациям международных экспертов на этапе купирующей терапии препаратами выбора при маниакальных (гипоманиакальных) эпизодах являются стабилизаторы настроения. При психотических проявлениях требуется назначение антипсихотического препарата. В таблице 1 приведены стратегии лечения маниакальных расстройств в зависимости от особенностей симптоматики.