Остеопороз

У пациентов, получающих препарат пролиа, могут развиться инфекции кожи и ее придатков (преимущественно воспаление подкожной клетчатки), в отдельных случаях требующие госпитализации. О таких реакциях чаще сообщалось для группы деносумаба (0,4 %), чем группы плацебо (0,1 %) (см. «Побочные действия»). При этом общая частота возникновения кожных инфекций сравнима в группах деносумаба и плацебо. Пациентов следует проинструктировать о необходимости незамедлительно обратиться за врачебной помощью в случае развития симптомов и признаков воспаления подкожной клетчатки.

У пациентов с распространенным раком, получавших 120 мг деносумаба каждые 4 недели, сообщалось о развитии случаев остеонекроза челюсти. Имеются отдельные сообщения о развитии остеонекроза челюсти при дозе 60 мг каждые 6 мес. (см. «Побочные действия»).

Лица с аллергией на латекс не должны касаться резинового колпачка иглы (производное латекса).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и обращению с техникой. Исследований влияния на способность к вождению автотранспортных средств и управлению механизмами не проводилось.

Деносумаб и кардиоваскулярный риск

RANKL и ОПГ могут также играть роль в регуляции процессов кальцификации сосудов. У мышей с выключенным геном (knocked-out) ОПГ развивается обширный сосудистый кальциноз. ОПГ синтезируется местно в эндотелиальных клетках и может способствовать их выживаемости, снижая минерализацию атерогенных отложений. Различные клинические исследования показали, что уровень циркулирующего ОПГ выше у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно при терминальной стадии почечной недостаточности, его уровень повышается в ответ на воспаление. В одном из исследований на людях, наоборот, была выявлена обратная связь между уровнем ОПГ и эхогенностью каротидных бляшек, т. е. у лиц с более выраженным фиброзом и кальцинозом наблюдалось снижение сывороточной концентрации ОПГ. Ингибирование RANKL снижает интенсивность сосудистой кальцификации у трансгенных мышей (knocked-in), имеющих человеческий ген RANKL, при наличии глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. Таким образом, помимо ожидаемого протективного влияния на костную ткань, деносумаб может снижать риск атеросклероза. Клинические исследования по эффективности лечения остеопороза и остеопении не выявили различий в количестве кардиоваскулярных событий у пациентов, принимавших деносумаб. Тем не менее это не являлось конечной точкой при оформлении исследования, а отмеченный кардиоваскулярный риск был невысоким (у 6,8 % пациентов в группе плацебо исследования FREEDOM наблюдались сердечно-сосудистые осложнения, инсульты, ИБС и заболевания периферических сосудов). Было бы интересно оценить подгруппы высокого риска с учетом сердечно-сосудистых осложнений в качестве конечной точки исследований по остеопении и остеопорозу, при их проведении у пациентов с повышенным риском атероматоза и глюкокортикоид-индуцированного остеопороза.

Выбор лекарств, полипрагмазия и актуальные сведения: «простота и сложность» фармакологической коррекции риска переломов вследствие остеопороза

Планирование фармакотерапии для снижения риска переломов вследствие остеопороза носит ряд очевидных вопросов, требующих отдельного обсуждения:

1. Портрет типичного пациента, нуждающегося в снижение риска переломов, – это формирование представления о рисках полипрагмазии и комплаентности с пациентом.

2. Основные патогенетические мишени для фармакологических интервенций – выбор оптимальных режимов терапии.

3. Риски кардиоваскулярных событий – факты увеличения кардиоваскулярного риска при приеме кальция.

4. Предупреждение падений.

5. Базовые и дополнительные преимущества рекомендованной дозы витамина D₃ (800 МЕ в сутки).

6. Соблюдение строгих показаний к назначению препаратов

Рисунок 11. Современные компоненты полиморбидности

В первую очередь определим наиболее типичный «медицинский» портрет больного, потенциально требующего фармакологической коррекции риска переломов вследствие остеопороза.

Исходя из опубликованных эпидемиологических исследований [1] набор компонентов современных коморбидных состояний представлен болезнями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия и атеросклероз), сахарным диабетом типа 2, костно-суставной дегенеративной патологией и нейродегенеративными заболеваниями.

Соответственно лекарственный портфель данного пациента УЖЕ содержит от 3 до 5 лекарственных препаратов.

Понятно, что снижение риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов, с точки зрения остеопороза, заключается в снижении потери МПК (непосредственной причины хрупкости кости) и снижение риска падений.