Острая кривошея у детей: Пособие для врачей

Рис. 5.3 МРТ 10 пациентов, сделанные подряд в первые сутки от начала заболевания. Четко определяется зона гиперинтенсивного сигнала (указана стрелкой) треугольной зоны в области унковертебральных областей CII–CIII в одном случае и CIII–CIV в 9 остальных

Особенностью использованной методики было:

1. Режим МРТ с подавлением жира;

2. Ориентировка на фронтальные плоскости срезов;

3. Проведение срезов в области задних поверхностей тел и дугоотросчатых суставов.

Необходимо признать, что мы изначально ожидали обнаружить зону воспаления в области дугоотросчатых суставов. Проекционно они были близки к тем срезам, где мы и обнаружили зону гиперинтенсивного сигнала (рис. 5.4). Так как она лоцировалась точно по заднее-боковому краю межпозвонкового диска, необходимо было понять, что может вовлекаться в патологический процесс в этой области.

Наши MPT-находки полностью совпадают с наблюдением Maigne et al. (2003), которые провели МРТ у ребенка с подозрением на подвывих CI с острым началом после сна и типичной установкой головы [9]. Авторы отмечают вторичное блокирование в атланто-аксиальном сегменте, но не определяют никаких признаков воспаления в этой зоне. По наружно-задней поверхности диска сегмента CII–CIII, в зоне унковертебральных суставов, описана четкая зона свечения, исчезнувшая на контрольной МРТ через 3 недели (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Зона исследования позвонков с помощью МРТ выделена рамкой. Передний край дугоотросчатых суставов лежит в одной плоскости с задней поверхностью тел позвонков (указано пунктирной линией)

Авторы объясняют находку внезапным разрывом коллагеновых волокон диска. S. Mercer и соавт. описали у детей старше 9 лет образование трещин или щелей в фиброзных волокнах, проходящих через диск. Данный процесс постепенно прогрессирует с возрастом и доходит до середины диска [9].

Maigne et al объясняют свою MPT-находку внезапно возникшей трещиной в задней правой части диска в результате резкого движения, а атланто-аксиальный блок рефлекторной болевой установкой. Это предположение является сомнительным по следующим причинам:

1. У детей дошкольного возраста острая кривошея не является редкостью.

2. Межпозвонковый диск не имеет болевой иннервации.

3. Свечение быстро исчезает в течение нескольких дней.

4. Необъяснима высокая эффективность тракции.

Рис. 5.5. МРТ в режиме подавления жира. Зона гиперинтенсивного сигнала в правой унковертебральной области у подростка с клиникой острой кривошеи, (фото из Maigne Jean-Yves; Mutschler Celine; Doursounian Levon «Acute Torticollis in an Adolescent: Case Report and MRI Study», Spine Volume 28(1), 1 January 2003, pp. 13–15)

Унковертебральная область, к сожалению, является плохо изученной зоной. Классические отечественные и зарубежные анатомические атласы (Р. Д. Синельников, Fr. Kiss, I. Szentagothai) вообще не указывают на наличие таких сочленений. Тем не менее специальная вертебрологическая и неврологическая литература описывает суставы Люшка в аспекте компрессионных синдромов, развивающихся в связи с их атрозом. Последнее IV издание Ассоциации изучения патологии шейного отдела позвоночника «The Cervical Spine» (2005) в анатомическом разделе выделяет их как отдельные суставы, содержащие синовиальную жидкость (р. 10, 43) и признает, что их биомеханическая роль окончательно не понятна (р. 50) [11].

Известно также, что крючковидные выросты особенно хорошо развиты у людей и прямоходящих животных (некоторые обезьяны, кенгуру), но отсутствуют у четвероногих. Наиболее выражены они в сегментах CII–CIII, CIII–CIV, где имеется так называемый «скользящий» тип движения. Причем он работает как при сгибании разгибании, так и при боковом наклоне. Именно в этих сегментах мы и обнаруживали гиперинтенсивный сигнал.

Возрастные аспекты развития унковертебральных суставов изучены недостаточно. Возможно, физиологическая гипермобильность в сегменте CII–CIII («псевдоподвывих») как раз обусловлена слабым развитием крючковидных выростов у детей при наличии похожих на поясничные высоких и очень эластичных дисков.

Единственной детальной анатомической работой, описывающей подробно эту область, является упоминавшаяся уже статья S. Mercer и соавт. [10]. Гистологически периостально-фасциальная ткань, выстилающая унковертебральные суставы, является продолжением надкостницы тел и дуг позвонков. Она представляет неорганизованную соединительную ткань с большим количеством жировых включений и хорошей васкуляризацией. Кзади она вплетается в волокна задней продольной связки (рис. 5.6).

Мы предлагаем следующий механизм развития синдрома, который назвали «унко вертебральный клин». Периостальнофасциальная ткань области унко вертебрального сочленения заключена в жесткие границы фиброзного кольца диска изнутри, задней продольной связки сзади, крючковидным выростом каудального позвонка сбоку и замыкательной пластиной краниального позвонка сверху (рис. 5.7).