Острая кривошея у детей: Пособие для врачей

Рис. 6.5 Взаимосвязь возраста пациента (по оси X) и длительности болевого синдрома (по оси Y)

Подавляющее большинство работ касается лучевого исследования атланто-аксиального сочленения. Некоторые авторы полагают, что для постановки диагноза вполне достаточно только признака асимметричного расположения зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта [12, 13]. Причем на приведенных примерах рентгенограммы до и после вправления практически не отличаются, сохраняя описанные авторами признаки подвывиха [2].

Другие ставят под сомнение достоверность большинства наблюдаемых рентгенологических признаков, связывая их с невозможностью произвести правильную укладку при выполнении рентгенологического исследования [14, 15, 16] или рассматривают их как вариант нормы [17]. Смещение суставных фасеток атланта и аксиса по ширине рядом авторов рассматривается как наиболее достоверный признак, на который меньше всего влияют нарушения правильности укладки [18, 19, 4].

Рис. 6.6. а – типичная рентгенологическая картина подвывиха; б – после вправления подвывиха. 1 – боковые массы атланта; 2 – контур нижнего края задней дуги атланта; 3 – зубовидный отросток аксиса; 4 – верхние суставные фасетки аксиса; 5 – остистый отросток аксиса. При ротационном подвывихе атлант не только смещен (сдвинут) в «здоровую» сторону, но и наклонен в ту же сторону (а – угол наклона атланта составляет 3°). После вправления наклон атланта устраняется (б – линия АВ перпендикулярна линии СО) (из книги Луцик А. Л. Кранио-вертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: Издатель, 1998. С. 102)

По сообщению Nicholson et al. (1999) при использовании плоскостной рентгенографии в их группе больных в 67 % случаев острый ААРП не был диагностирован, а в 29 % случаев имела место гипердиагностика [20]. То есть признается, что рентгенологический метод вообще является сомнительным с точки зрения оценки соотношения CI–CII при острой кривошее! Тем не менее, на основании клиники и рентгенологического метода была предложена наиболее широко используемая классификация острого атланто-аксиального ротационного подвывиха (рис. 6.7). III и IV тип у детей не встречается.

Предложенные методы динамической рентгенографии и кинеорадиографии не стали популярны из-за высокого уровня лучевой нагрузки [21, 22].

Рис. 6.7. Классификация острого ААРП (цит. по [1])

Появление в 70-е годы XX века компьютерной томографии позволило исследователем более точно определить особенности смещений атланта [23, 24, 25].

В настоящий момент в основном используются динамические и 3D КТ [26, 27]. Li et Pang (1995) разработали критерии использования 3D динамического КТ для уточнения диагноза и выработки тактики лечения атланто-аксиального блокирования [16]. Они уточнили классификацию Fielding J. W. et Hawkins R. J:

I тип – CI–CII блокирован при коррекционном повороте головы;

II тип – соотношение CI–CII улучшается при коррекционном повороте головы:

IIA тип – соотношение CI–CII не достигает 0° при коррекционном повороте головы;

IIB тип – соотношение CI–CII достигает не более 10° поворота в противоположную блокированию сторону.

Чем совершеннее становились методы томографии и накапливался больший материал, тем чаще появлялись данные об отсутствии визуализации патологии в атланто-аксиальном сегменте при типичной клинике острой кривошеи. Так Alanay et al. (2002) обследовали с помощью динамического КТ 15 девочек и 21 мальчика от 4 до 16 лет с острой кривошеей и не обнаружили разницы в соотношении между CI–CII у них и здоровых детей, проходящих подобное исследование [28].

Авторы считают, что в применении динамического КТ при принципиально доброкачественном состоянии с самопроизвольным выздоровлением коим является острая кривошея нет необходимости. Они предлагают использовать томографию только при длительном (более 1 недели) болевом синдроме. Свою первую работу они подтверждают второй с математическим анализом и приходят к тем же самым выводам [29]. У других исследователей также возникали трудности в трактовке КТ-картины при острой кривошее у детей [30].

Во всех приведенных в литературе КТ-наблюдениях нет главного ответа: является ли нарушение соотношения CI–CII первичной проблемой или вторичной установкой головы. Его использование обосновано, прежде всего, при хронических ААРП [31].

МРТ при кривошее в основном используется для исключения травматического или деструктивного процесса [32].

По нашему мнению, срочности в проведении рентгенографии, КТ, МРТ при первично возникшей типичной нетравматической кривошеи у детей нет.