Патофизиология. Том 2

• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности

синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена).

В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется

нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа -

микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В12 и фолиевой

кислоты, метастазах рака желудка в печень - макроцитарная анемия нормоили гиперхромного

типа.

Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым

гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной

недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением

продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессией

кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности

эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни

эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.

Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания,

объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни

эритроцитов. Механизм развития

этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов

периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток

эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы - гаптоглобином, который не проникает

через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся

комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами - клетками

ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в

неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в

кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в

печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в

кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до

уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и

стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная

(после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.

Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100 мл

крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую

емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах

осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии

канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и

выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг%

реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче

свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить

внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в

сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G

эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях

активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным

антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз - комплементозависимый лизис «маркированных» IgM (реже

IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних

факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого

может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии

сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических

(ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и

эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антаэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое

количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого

главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение

селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов

ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что

сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).

Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза