Патофизиология. Том 2

ряд белков, обозначаемых как факторы свертывания крови (см. табл. 14-19). Одни из этих белков

являются протеазами (факторы II, VII, IX, X,XI, XII, XIII), другие - акцелераторами (ускорителями) ферментных реакций (факторы У и VIII), третьи - конечным субстратом процесса (фактор I, или

фибриноген). Взаимодействие факторов свертывания крови, их активация, а затем и инактивация

практически на всем протяжении процесса происходят на фосфолипидных мембранах (ФЛМ) клеток (тромбоциты, эритроциты и др.). При этом способностью к фиксации и активации

плазменных факторов свертывания, а также инактивирующих их факторов антисвертывающей

системы обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно

заряженных фосфолипидов - фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.

Синтез большинства факторов свертывания (см. табл. 14-19), а также двух основных

физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными

клетками печени - гепатоцитами. При этом для того, чтобы факторы II, VII, IX, X и

протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-

карбоксилированию витамин К-зависимой карбоксилазой.

14.5.2.1. Механизм коагуляционного гемостаза

Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается

образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят

факторы X, У

Рис. 14-18.

Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС -

активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный

прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор

плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации

фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila -

фактор активный

и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора

II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и

стабилизация сгустка фибрина.

Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию

коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.

Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией

факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на

поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного

кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под

влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая

взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется

фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на

ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается

формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора

VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ

приводит к активации фактора Х.

Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем

внешний. Он определяется:

• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);

• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной

плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при

использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции

каолина);

• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем

свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и

фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует

30-42 с).

Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в

обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или

тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных

клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит

активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми

количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови.

Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается

активацией фактора Х с образованием Ха.

Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к

рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как

протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в

присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в

пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО

(отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и

международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный

индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).

Таблица 14-19. Плазменные факторы свертывания крови