Читаем Патофизиология. Том 2 полностью

Патофизиология. Том 2

В. В. Новицкий , Вячеслав Викторович Новицкий

возбуждения, локализующийся в миокарде за пределами проводящей системы сердца.

Аналогичная ситуация часто складывается в очаге ишемии при инфаркте миокарда. В зависимости

от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные,

левожелудочковые, правожелудочковые и перегородковые экстрасистолы.

Одиночные экстрасистолы не вызывают серьезных расстройств гемодинамики и

клинически проявляются ощущением «перебоев» в работе сердца. Однако множественные

и особенно политопные экстрасистолы, т.е. исходящие из нескольких эктопических

центров, могут вызвать серьезные нарушения гемодинамики по двум причинам. Во-

первых, многие экстрасистолы гемодинамически малоэффективны, поскольку процесс

внеочередного сокращения может возникнуть в период, когда сердце еще не успело

полностью расслабиться и, следовательно, конечный диастолический объем желудочков в

этот момент остается сниженным, так же как и ударный объем. Во-вторых, после

экстрасистолы следует компенсаторная пауза, т.е. удлиненная диастола, в период которой

миокард находится в состоянии рефрактерности и не чувствителен к импульсу,

поступающему из синусового узла. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики

наблюдаются при желудочковых экстрасистолах.

Желудочковые экстрасистолы - преждевременные желудочковые сокращения,

обусловленные наличием очага автоматизма в желудочках. Этиологические факторы

желудочковых экстрасистолий: ИБС и ее осложнения (в частности, острый инфаркт

миокарда), кардиомиопатии, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипоксия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), инфекции, прием некоторых

лекарств (сердечные гликозиды и антиаритмические средства). Желудочковые

экстрасистолы могут регистрироваться и у практически здоровых людей. Так, например, по данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковые экстрасистолы отмечаются в

70-80% случаев у лиц в возрасте старше 60 лет, причем наиболее часто обнаруживаются

бессимптомные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 15-14.

Желудочковая экстрасистола. QRS деформирован, продолжительность более 0,12 с.

Инверсия зубца Т

Электрокардиографически желудочковые экстрасистолы характеризуются (см. рис. 15-13) появлением преждевременных комплексов QRS, отличающихся от нормальных

комплексов шириной более 0,12 с, деформацией, наличием предшествующего

укороченного интервала R-R (рис. 15-14). Зубец Т, как правило, увеличен и так же, как

сегмент S-T, расположен дискордантно, т.е. направлен в другую сторону по отношению к

самому высокоамплитудному зубцу комплекса QRS. Экстрасистолическому комплексу

QRS не предшествует зубец Р. Клинически желудочковые экстрасистолы проявляются как

ощущение сердцебиения или дискомфорт в груди, ощущение перебоев в работе сердца (в

связи с наличием компенсаторных пауз после желудочковых экстрасистол).

Среди желудочковых экстрасистол наиболее часто встречаются единичные, реже

множественные, парные, политопные (возникающие из разных отделов миокарда)

экстрасистолы, бигеминия (состояние, когда каждой нормальной систоле сопутствуют

желудочковые экстрасистолы). Появление парных желудочковых экстрасистол

увеличивает риск смерти. Особую опасность представляют ранние желудочковые

экстрасистолы, при которых эктопический импульс приходится на так называемую

ранимую фазу сердечного цикла. Ранимая фаза сердечного цикла - это интервал времени, когда процесс реполяризации еще полностью не завершился, сердце находится в

состоянии относительной рефрактерности и любой экстрастимул, в том числе

эктопический импульс, имеющий желудочковую локализацию, может вызвать появление

не только желудочковой экстрасистолы, но и желудочковой фибрилляции, которая может

закончиться гибелью пациента. Электрокардиографически ранимая фаза почти полностью

соответствует зубцу Т, поэтому подобные экстрасистолы называют «экстрасистола R на

T» (R на Т). Появление ранних желудочковых экстрасистол является негативным

прогностическим признаком, поскольку часто предшествует внезапной сердечной смерти.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - это отсутствие

скоординированных сокращений предсердий, которое электрокардиографически

характеризуется исчезновением зубца Р. Фибрилляция предсердий приводит к

прекращению гемодинамически эффективных сокращений предсердий. Она проявляется

нерегулярными мелкими колебаниями предсердий различной амплитуды и формы с