Пациент и психоаналитик

Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях терапевт-пациент. Отсюда следует, что для клинициста чрезвычайно важно уметь управлять своими реакциями на пациентов, и, выражаясь шире, своими реакциями на других членов персонала соответствующего терапевтического заведения. Например, Мейн (Main, 1957, 1989) описывает группу пациентов, которая вызывала соответствующую реакцию у медицинского и обслуживающего персонала психиатрической больницы. Он высказывает мысль, что такая реакция хотя, возможно, и была связана с внутренними проблемами и конфликтами персонала, стимулировавшимися этими пациентами в то же время являлась проявлением определенной психопатологии самих пациентов. Наблюдение контрпереносных реакций может оказаться полезным при установлении диагноза.

ГЛАВА 7

СОПРОТИВЛЕНИЕ

В то время, как лечебный альянс (гл. 3) и некоторые аспекты переноса (гл. 4 и 5) обычно связывают с настроем у пациента, способствующим установлению нормальных лечебных отношений, понятие сопротивления относится к элементам и силам, создающим препятствия лечебному процессу. Хотя сопротивление относится скорее к числу клинических, нежели психологических понятий, описанных ранее в связи с психоаналитическим лечением, его легко можно расширить и применить к другим клиническим ситуациям без существенных изменений.

Сопротивление как клиническое понятие возникло в описаниях Фрейдом его ранних попыток извлечь «забытые» воспоминания у пациентов, подверженных истерии. До создания метода свободных ассоциаций в психоанализе, когда Фрейд все еще использовал при лечении гипноз и технику «давления» на пациента (гл.2), сопротивлением считались любые проявления пациента, противостоящие попыткам врача оказать на него воздействие. Фрейд рассматривал эти защитные тенденции как проявление в лечебной ситуации тех же самых сил, которые вызывают и поддерживают диссоциацию (подавление) болезненных воспоминаний в сознании. Он писал (Freud, 1895): «Таким образом, некая психическая сила… первоначально изгоняет патогенную идею из ассоциации и препятствует ее возвращению в память. У пациентов, страдающих истерией, „незнание“ в действительности есть „нежелание знать“ – нежелание, которое в большей или меньшей степени может быть сознательным. Задача психотерапевта, следовательно, заключается в преодолении… этого сопротивления ассоциации».

Фрейд считал, что сопротивление присутствует и в других патологических ситуациях помимо истерии или обцессивного невроза («невроз защиты»), например, при психозах. Описывая случай заболеваний хронической паранойей (Freud, I896b), он замечает, что

«…в этом случае заболевания, как и в других двух случаях невроза защиты, с которыми я столкнулся, по-видимому, имели место бессознательные мысли и подавляемые воспоминания, которые могли быть возвращены в сознание точно так же, как и при других неврозах, – преодолением определенного сопротивления… Единственной специфической особенностью данного случая было то, что возникавшие мысли прослушивались пациенткой галлюцинаторно, – изнутри самое себя – точно так же, как свой собственный голос».

Из данного случая ясно, что Фрейд рассматривал различия между продукцией больных психозом и пациентов, страдающих неврозом, как различия, связанные, скорее, с формой, чем с содержанием. То, что в сознании невротика может возникнуть как фантазия или сновидение, у больного психозом выступает как убеждение (см. описание переноса при психозах в гл. 5). В 1900 году Фрейд утверждал: «Все, что препятствует проведению успешной психоаналитической работы, есть сопротивление».